Artykuł
Opis przypadku: pacjent >55 r.ż. z ostrym bólem kolana w reumatoidalnym zapaleniu stawów – trudne decyzje terapeutyczne w podstawowej opiece zdrowotnej
21.07.2026
dr n. med. Robert Rupiński
Specjalistyczne Centrum Reumatologii i Osteoporozy Rheuma Medicus
Acemetacyna – właściwości farmakologiczne i kliniczne
Acemetacyna (ACM), zaliczana do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), to pochodna kwasu indolooctowego. Jest ona estrem glikolowym indometacyny (prolek) opracowanym w celu zmniejszenia bezpośredniej toksyczności żołądkowej związku macierzystego. Po podaniu doustnym ACM ulega enzymatycznej hydrolizie w ścianie jelita i osoczu, uwalniając indometacynę.
Efekt terapeutyczny ACM związany jest zarówno z samą substancją czynną, jak i z aktywnym metabolitem. Działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, hamując w równym stopniu cyklooksygenazę 1 i 2 (COX-1 i COX-2) oraz obniżając syntezę prostaglandyn. W badaniach in vitro i in vivo wykazano ponadto poza-prostaglandynowe efekty ACM, w tym hamowanie uwalniania histaminy i hialuronidazy, antagonizowanie działania bradykininy i serotoniny oraz zmniejszanie aktywności dopełniacza. Stabilizując błonę komórkową, ACM zapobiega uwalnianiu enzymów proteolitycznych, co może hamować powstawanie wysięku o charakterze zapalnym1.
Acemetacyna po podaniu doustnym wchłania się szybko i całkowicie. Jej okres półtrwania wynosi ok. 4,5 godz. i nie różni się istotnie u pacjentów w młodszym i starszym wieku2. Lek gromadzi się w miejscach objętych procesem zapalnym – 6 godz. po podaniu ostatniej dawki (w trakcie systematycznego stosowania) stężenia substancji czynnych oznaczone w płynie stawowym, w błonie maziowej i w mięśniach są znacząco większe w porównaniu ze stężeniami we krwi3.
Dawka ACM, podobnie jak w przypadku innych NLPZ, musi być zawsze indywidualnie dostosowana do nasilenia bólu i zapalenia u danego pacjenta. Zalecana dawka dobowa nie powinna przekraczać 180 mg (3 tabl. 60 mg lub 2 tabl. o modyfikowanym uwalnianiu 90 mg). W przypadku ostrego napadu dny moczanowej dawka może czasowo (do 7 dni) zostać zwiększona do 300 mg/24 h. Należy pamiętać, że przyjmowanie każdego NLPZ, w tym ACM, powinno odbywać się przez najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów choroby. Działania niepożądane związane z przyjmowaniem ACM nie różnią się istotnie od innych NLPZ oraz korelują z zastosowaną dawką i czasem trwania leczenia.
Acemetacyna ma szerokie wskazania rejestracyjne – zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) może być stosowana jako lek przeciwbólowy i przeciwzapalny w terapii:
Wskazania te obejmują schorzenia przebiegające z bólem nocyceptywnym, zarówno o charakterze mechanicznym (ChZS, ból krzyża), jak i zapalnym (RZS, ZZSK, DM).
Choroba zwyrodnieniowa stawów – aktualne rekomendacje terapeutyczne
Od 2019 r. nie opublikowano żadnych nowych zaleceń dotyczących terapii ChZS. W 2023 r. ukazały się jednak 2 ciekawe podsumowania aktualnej praktyki klinicznej wydane przez międzynarodowe gremia eksperckie.
Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad ChZS (OARSI – Osteoarthritis Research Society International) opublikowało rekomendacje leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego (koksartroza) i kolanowego (gonartroza) bazujące na systematycznym przeglądzie najnowszych wytycznych4. Autorzy podkreślają, że obecnie przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia ChZS jest często słabe, co może być związane z ich niską jakością i brakiem spójności. W opracowaniu uwzględniono łącznie 25 krajowych i międzynarodowych wytycznych terapeutycznych. Rekomendacje najwyższej jakości konsekwentnie zalecają edukację, ćwiczenia fizyczne i kontrolę (redukcję) masy ciała, stosowanie NLPZ (biodro i kolano) oraz dostawowych iniekcji glikokortykosteroidów (GKS) (kolano). Jednocześnie potwierdzono brak wskazań do iniekcji kwasu hialuronowego (biodro) i komórek macierzystych (biodro i kolano). Brak konsensusu w zakresie niektórych terapii, w tym stosowania paracetamolu, dostawowego podawania glikokortykosteroidów (biodro) i kwasu hialuronowego (kolano) oraz leczenia wspomagającego (np. akupunktury), uniemożliwia stworzenie klarownych wytycznych co do możliwości ich użycia w codziennej praktyce klinicznej.
Iniekcje dostawowe, zarówno w przypadku gonartrozy, jak i koksartrozy, powinno się rozważać dopiero po próbie stosowania miejscowych lub doustnych NLPZ5. Pomimo braku dowodów na skuteczność paracetamolu w ChZS, warunkowo dopuszcza się jego stosowanie w określonych sytuacjach klinicznych6.
Wszystkie wytyczne podkreślają konieczność uwzględnienia chorób współistniejących, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego, podczas przepisywania NLPZ. Nie zaleca się słabych opioidów jako leków pierwszego wyboru oraz odradza się stosowanie silnych opioidów, powołując się na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR – American College of Rheumatology) dokonało systematycznego przeglądu wytycznych praktyki klinicznej w opiece nad chorymi na ChZS7. Przedmiotem przeprowadzonej analizy były stawy biodrowe, kolanowe, ramienne, stawy rąk oraz wielostawowa postać choroby. Wszystkie omawiane interwencje autorzy podzieli na 4 kategorie:
Zalecenia spójne obejmowały: aktywność fizyczną (ćwiczenia wzmacniające, aerobik i tai chi), edukację, redukcję wagi, ortezy dłoni, NLPZ (miejscowo i doustnie) oraz leczenie chirurgiczne. Warunkową zgodę na użycie w ChZS uzyskały również duloksetyna oraz iniekcje glikokortykosteroidów do stawów rąk i kolan. Wśród metod, dla których nie wydano rekomendacji (brak konsensusu), znalazły się m.in. paracetamol, stosowana miejscowo kapsaicyna, kwas hialuronowy, iniekcje GKS do innych stawów, osocze bogatopłtkowe, doustne opioidy, siarczan glukozaminy i chondroityny. Publikacja amerykańska daje proste wskazówki mające na celu poprawę wyników leczenia pacjentów z ChZS.
Oba przeglądy zaleceń terapeutycznych w ChZS podkreślają prymat metod niefarmakologicznych oraz stosowanie NLPZ (miejscowo i ogólnie) jako farmakoterapii pierwszego wyboru.
Spondyloartropatie – aktualne rekomendacje terapeutyczne
Spondyloartropoatie (SpA) stanowią heterogenną grupę zapalnych chorób układu ruchu, których wspólną charakterystyczną cechą jest zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Dla pacjentów chorujących na SpA typowy jest tzw. zapalny ból pleców, który należy podejrzewać (czułość 95%, specyficzność 76%) w przypadku występowania przynajmniej 4 z 5 następujących objawów klinicznych:
Do grupy SpA zalicza się ZZSK, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, zapalenie stawów w przebiegu nieswoistego zapalenia jelita (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) oraz SpA niezróżnicowane. Najbardziej typową SpA w codziennej praktyce klinicznej jest ZZSK (określane obecnie jako osiowe zapalenie stawów kręgosłupa). Rekomendacje terapeutyczne dotyczące tego schorzenia stanowią zatem punkt odniesienia dla innych chorób z grupy osiowych SpA (przewaga zajęcia kręgosłupa nad stawami obwodowymi). Najnowsze zalecenia terapeutyczne w ZZSK zostały zaktualizowane i opublikowane w 2022 r. przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Spondyloartropatii i Europejski Sojusz Towarzystw Reumatologicznych (ASAS-EULAR – Assessment of SpondyloArthritis International Society, European Alliance of Associations for Rheumatology)9. W opracowaniu tym NLPZ traktowane są jako farmakoterapia pierwszego wyboru (rekomendacja nr 5). Pacjenci odczuwający ból i sztywność powinni stosować NLPZ jako lek pierwszego rzutu, z uwzględnieniem oczekiwanych korzyści i ryzyka. U pacjentów, którzy dobrze reagują na NLPZ, preferowana jest ciągła terapia konieczna do kontrolowania objawów choroby. Skutecznie hamując stan zapalny, NLPZ często wystarczają do uzyskania i utrzymania remisji SpA.
Utrzymywanie się wysokiej klinicznej i laboratoryjnej aktywności choroby oraz nieskuteczność przynajmniej 2 różnych NLPZ (każdy stosowany w maksymalnej tolerowanej dawce przez minimum 2-4 tygodnie) upoważnia do rozpoczęcia leczenia biologicznym lekiem modyfikującym przebieg choroby (inhibitor czynnika martwicy nowotworów – TNFi, inhibitorów interleukiny 17 – IL-17i) lub celowanym syntetycznym lekiem modyfikującym przebieg choroby (inhibitor kinazy janusowych) (rekomendacja nr 9). Terapia postaci osiowej SpA, przynajmniej w fazie wstępnej oraz w okresach zaostrzeń, bezwzględnie opiera się zatem na stosowaniu NLPZ.
Acemetacyna – miejsce w aktualnych rekomendacjach
ACM stanowi cenną opcję terapeutyczną w leczeniu bólu w układzie ruchu. Aktualne rekomendacje nie wskazują jej jako preferowanego NLPZ, lecz dopuszczają stosowanie na równi z innymi lekami tej grupy po przeprowadzeniu indywidualnej oceny korzyści i ryzyka. Największą potencjalną przewagą ACM jest dobra tolerancja ze strony przewodu pokarmowego (prolek) w porównaniu z indometacyną, przy zachowaniu wysokiej skuteczności przeciwzapalnej.
Międzynarodowe wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne wykazało porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo ACM i celekoksybu (CEL) w terapii ChZS kolanowego10. Pacjenci (n = 105) byli leczeni ACM 90 mg o przedłużonym uwalnianiu lub CEL 200 mg 2 × 24 h przez 6 tygodni. Średnia redukcja bólu po 6 tygodniach była wysoce istotna statystycznie (p <0,0001) w obu grupach i wyniosła 38,7 mm w grupie ACM oraz 35,1 mm w grupie CEL. Porównanie to wydaje się szczególnie istotne dla ACM, ze względu na preferencję stosowania CEL u pacjentów z ChZS kolanowym oraz obecnym podwyższonym ryzykiem kardiologicznym lub gastrologicznym zawartą w europejskich rekomendacjach ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases)11.
Zastosowanie ACM w terapii ChZS oraz SpA ułatwiają dostępne dwie formy farmaceutyczne, a także możliwość elastycznego doboru dawki dobowej. Forma krótko działająca (60 mg) preferowana jest w przypadku doraźnego zwalczania dolegliwości bólowych, np. w zaostrzeniu choroby będącej w remisji. Forma retard (90 mg) umożliwia wygodne dawkowanie (1-2 × co 24 h) dostosowane do nasilenia stanu zapalnego i związanych z tym dolegliwości bólowych. Podawanie formy długo działającej w godzinach porannych umożliwia poprawę funkcji i redukcję bólu w ciągu dnia u pacjenta z ChZS. W przebiegu SpA podanie tabletki retard w godzinach wieczornych zapobiega nocnemu nasileniu bólu i zdecydowanie skraca czas trwania sztywności porannej. Silny efekt przeciwzapalny ACM oraz możliwość krótkotrwałego zwiększenia dawki dobowej do 300 mg okazują się szczególnie istotne w ostrym napadzie dny moczanowej. Pacjenci z DM powinni być wcześniej przeszkoleni oraz zaopatrzeni w NLPZ, który będą mogli przyjąć przy zauważeniu pierwszych objawów zwiastujących zbliżający się napad.
Acemetacyna – perspektywy
ACM oprócz wysokiej skuteczności przeciwbólowej i przeciwzapalnej charakteryzuje się dobrym profilem bezpieczeństwa (optymalna tolerancja w odniesieniu do górnego odcinka przewodu pokarmowego, niskie ryzyko nefropatii, niski potencjał niekorzystnych interakcji w politerapii)12. Z tego powodu sama cząsteczka pozostaje nadal przedmiotem prac badawczych. Jeden z kierunków tych prac to dobór najlepszej postaci farmaceutycznej umożliwiający poprawę farmakokinetyki leku. Opracowano m.in. system samoemulgującego mikro-emulsyjnego dostarczania leku (SEME – self-emulsifying microemulsion) dla ACM w celu zwiększenia rozpuszczalności w wodzie, poprawy biodostępności doustnej i dalszej redukcji powikłań żołądkowo-jelitowych13. Kolejna metoda poprawy rozpuszczalności to próba łączenia leku z zasadowymi aminokwasami (lizyną, argininą i histydyną) – tzw. strategia ko-amorficzna (CAM – co-amorphous). Takie połączenie wzbudza duże zainteresowanie, ponieważ zasadowe aminokwasy wykazują również ochronny potencjał dla przewodu pokarmowego. Wyniki badań potwierdziły, że systemy CAM poprawiły rozpuszczalność ACM w porównaniu z jego amorficznym odpowiednikiem14. Co więcej, ACM-CAM wykazały prawie 90% skuteczność w zahamowaniu rozwoju wrzodu żołądka wywołanego przez ACM u szczurów.
W ostatnim okresie w reumatologii zwrócono uwagę na problem otyłości w rozwoju i terapii chorób układu ruchu. Dotyczy to w szczególności ChZS, gdzie przynajmniej 5% redukcja nadmiernej masy ciała stanowi jeden z ważniejszych kierunków leczenia niefarmakologicznego15. W przypadku autoimmunologicznych zapaleń stawów podkreśla się niekorzystny wpływ otyłości na skuteczność terapii, także z użyciem leków biologicznych. Problem otyłości związany jest również (a może przede wszystkim) z epidemią tej choroby w ostatnich latach w Europie i Ameryce Północnej. Wydaje się, że dostosowanie dawek leków, w tym NLPZ, w zależności od masy ciała może być uzasadnione dla optymalnej skuteczności i tolerancji w leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Przeprowadzono analizę post hoc prospektywnego badania klinicznego z zastosowaniem ACM u pacjentów (n = 406) z bólem spowodowanym różnymi chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, również z zapaleniem stawów16. Oceniono wpływ BMI na zmniejszenie bólu w spoczynku, bólu podczas ruchu i ograniczenia ruchomości stawów. Nie stwierdzono związku między BMI a skutecznością ACM w odniesieniu do ww. parametrów i nie zaobserwowano wpływu BMI na występowanie zdarzeń niepożądanych. Dostosowanie dawki ACM do wartości BMI nie wydaje się zatem konieczne w krótkoterminowym leczeniu schorzeń układu ruchu.
Konieczne są dalsze randomizowane badania kliniczne porównujące ACM z innymi NLPZ, w tym koksybami, szczególnie w zakresie bezpieczeństwa długotrwałej terapii, wpływu na jakość życia oraz skuteczności w populacji osób starszych i z wielochorobowością. Wydaje się, że główna perspektywa terapii ACM jest związana z możliwością jej zastosowania u pacjentów z wysoką aktywnością procesu zapalnego (SpA, zaawanasowana ChZS, DM) oraz w celu ograniczenia dolegliwości dyspeptycznych. Należy jednak pamiętać, że u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego nadal zaleca się równoczesne stosowanie inhibitora pompy protonowej.
W dobie personalizacji terapii, która dotyczy również NLPZ, wydaje się jednak, że ACM może być korzystnym wyborem u pacjentów, którzy dobrze odpowiadali na leki zawierające szkielet indolowy, z umiarkowanym ryzykiem powikłań gastrologicznych oraz bez istotnych przeciwwskazań kardiologicznych i nefrologicznych17.
Piśmiennictwo
