Artykuł
Miejsce acemetacyny w leczeniu bólu w układzie ruchu. Aktualne rekomendacje terapeutyczne
21.07.2026
dr n. med. Piotr Ligocki1, dr n. o zdr. Paweł Żuchowski2
1Samodzielny Publiczny Wielospecjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Bydgoszczy
2Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy; Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Wprowadzenie
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba o podłożu autoimmunologicznym. Jej najbardziej charakterystycznym objawem jest symetryczne zapalenie stawów1. W przebiegu RZS dochodzi do wzrostu stopnia niepełnosprawności na skutek uszkodzenia stawów w wyniku przewlekłego procesu zapalnego oddziałującego nie tylko na zajęte stawy, ale także ogólnoustrojowo. Powoduje to kaskadę procesów prowadzących do rozwoju chorób współistniejących (np. depresji lub osteoporozy) oraz do zmian narządowych. Z tego względu konieczne jest jak najszybsze osiągnięcie niskiej aktywności choroby lub remisji. Zaostrzenia RZS stanowią poważne wyzwanie kliniczne zarówno dla reumatologa, jak i dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
Ból w obrębie stawu u pacjenta z przewlekłym RZS nie zawsze musi być związany z zaostrzeniem choroby, tj. występowaniem aktywnego procesu zapalnego. Taki stan jest wskazaniem do wykonania badań obrazowych. Niestety, klasyczne zdjęcie rentgenowskie może nie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego nasz pacjent cierpi z powodu dolegliwości bólowych. Ból może wynikać również z nieodwracalnych zmian destrukcyjnych będących następstwem RZS, z pierwotnej choroby zwyrodnieniowej, urazu lub infekcji stawu. W przypadku wizyty u reumatologa, w razie wątpliwości, najczęściej wykonuje się badania obrazowe – badanie ultrasonograficzne (USG) lub rezonans magnetyczny (RM). Pozwala to na precyzyjne rozróżnienie przyczyny dolegliwości bólowych i tym samym dobranie odpowiedniego leczenia. Niestety, szybki dostęp do reumatologa nie zawsze jest możliwy. W takiej sytuacji lekarz POZ ma ograniczone możliwości, bowiem nie dysponuje dostępem do badań obrazowych w trakcie wizyty. W związku z tym musi podejmować decyzje terapeutyczne, bazując wyłącznie na wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz wynikach podstawowych badań laboratoryjnych.
W przypadku dolegliwości bólowych w obrębie dużych stawów (np. stawu kolanowego) u pacjenta z przewlekłym RZS lekarz rodzinny musi skupić się przede wszystkim na leczeniu objawowym, a nie diagnozowaniu i leczeniu przyczyny bólu. Leczenie objawowe w przebiegu wielowątkowości przyczyn wystąpienia bólu może dać asumpt do zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Ich działanie prowadzi do zmniejszenia zarówno dolegliwości bólowych, jak i ewentualnego stanu zapalnego. Niestety, przy wyborze terapii w przewlekłym RZS należy zwrócić szczególną uwagę na wiek pacjenta. Często są to osoby >50 r.ż., u których występują liczne choroby współistniejące. W efekcie można spodziewać się większego ryzyka działań niepożądanych niż u pacjentów młodszych – zarówno ze strony układu pokarmowego (krwawienia, owrzodzenia), jak i układu krążenia oraz nerek. Należy również pamiętać o możliwych interakcjach z innymi lekami stosowanymi przez pacjenta na stałe.
Jednym z leków, które można zastosować w takiej sytuacji, jest acemetacyna – pochodna kwasu indolooctowego. Charakteryzuje się ona dobrą biodostępnością w obrębie tkanek objętych procesem zapalnym oraz korzystnym profilem tolerancji żołądkowo-jelitowej, co jest szczególnie ważne u pacjentów >55 r.ż.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie praktycznego postępowania w POZ z pacjentem z przewlekłym RZS i ostrym bólem kolana, ze szczególnym uwzględnieniem racjonalnego wyboru NLPZ oraz monitorowania zarówno skuteczności, jak i bezpieczeństwa terapii.
Opis przypadku
Dane pacjenta
Mężczyzna, lat 58, nauczyciel, zamieszkały w małym mieście. Seropozytywne RZS (RF+, ACPA+) rozpoznano w 2018 r. (objawy od 2016 r.). Od początku leczenia stosuje metotreksat (MTX) w dawce początkowej 15 mg raz w tygodniu. W przeszłości był leczony biologicznie inhibitorami czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α – tumor necrosis factor alpha) oraz MTX 25 mg raz w tygodniu, ale po osiągnięciu remisji odstawiono leki biologiczne i zmniejszono dawkę MTX do 15 mg raz w tygodniu, którą zażywa od miesiąca. Choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, choroba wrzodowa dwunastnicy leczona endoskopowo w 2021 r. (obecnie bez objawów) oraz osteopenia w badaniu densytometrycznym. Pacjent od 3 lat nie pali tytoniu (wcześniej ok. 1 paczki tygodniowo), alkohol spożywa okazjonalnie.
Historia choroby
Pacjent 3 miesiące temu zakończył leczenie biologiczne i od tego czasu pozostaje w remisji klinicznej. Ostatnia wizyta u reumatologa odbyła się miesiąc temu. Od 5 dni odczuwa narastający ból prawego kolana, który nasilił się po pracach w ogródku. Początkowo dolegliwości występowały jedynie podczas ruchu, od 2 dni ból pojawia się również w nocy i w spoczynku. W badaniu fizykalnym stwierdzono niewielki obrzęk bolącego stawu. Pacjent nie zgłasza gorączki, dreszczy ani urazu w obrębie bolesnego stawu. Przez ostatnie dni przyjmował paracetamol – bez istotnej poprawy.
Stan przy przyjęciu do gabinetu POZ
Pacjent zgłosił się w trybie pilnym do lekarza rodzinnego. W badaniu przedmiotowym prawego kolana: obrzęk okolicy stawu, nieznacznie podwyższona ciepłota skóry w okolicy stawu, dodatni objaw balotowania rzepki, bolesność uciskowa szpary stawowej i przyczepów więzadeł, ograniczenie zgięcia do ok. 90° (ból).
Pozostałe stawy: lekka bolesność i niewielki obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych II-III obu rąk ze sztywnością poranną trwającą ok. 5 minut.
Ogólny stan dobry, ciśnienie tętnicze krwi (RR) 138/85 mmHg, tętno 78/min, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) 28,5 kg/m².
Bez objawów infekcji górnych dróg oddechowych oraz innych ognisk zapalnych.
Badania laboratoryjne wykonane w ramach POZ
Morfologia krwi: hemoglobina (Hb) 13,8 g/dl, leukocyty 7,2 tys./µl, płytki 245 tys./µl.
Białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) 6,4 mg/l (norma <5), odczyn Biernackiego (OB) 20 mm/h.
Kreatynina 1,05 mg/dl, szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular rate) >60 ml/min/1,73 m².
Aminotransferaza alaninowa (AlAT), aminotransferaza asparaginianowa (AspAT), gamma-glutamylotransferaza (γ-GT) w normie.
Glukoza na czczo 98 mg/dl.
Przebieg leczenia i decyzje terapeutyczne
Dzień 1-2
Zalecono: odpoczynek, zimne okłady oraz dawkę paracetamolu 3 g/24 godz.
Dzień 3
Pacjent ponownie zgłosił się do POZ. Mimo przestrzegania zaleceń, objawy nie ustąpiły. W efekcie konieczna była modyfikacja terapii:
Ostatecznie podjęto decyzję o zastosowaniu NLPZ. Wybrano acemetacynę (Rantudil Retard 90 mg, kapsułki o przedłużonym uwalnianiu) – 1 kapsułkę raz dziennie podczas posiłku, w skojarzeniu z pantoprazolem 40 mg na czczo jako osłonę żołądkową (ze względu na choroby współistniejące i wiek pacjenta).
Uzasadnienie wyboru acemetacyny: skuteczne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe w RZS, dobra biodostępność w obrębie tkanek objętych procesem zapalnym, korzystniejszy profil tolerancji żołądkowo-jelitowej w porównaniu z indometacyną oraz wygodne dawkowanie raz dziennie.
Dzień 4-9
Pacjent zaczął stopniowo odczuwać spadek dolegliwości bólowych w obrębie prawego stawu kolanowego i mógł wracać do swojej normalnej aktywności fizycznej. Nie zgłaszał dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (brak nudności, bólu brzucha, zgagi).
Dzień 10
Wizyta kontrolna. Wyraźne zmniejszenie dolegliwości bólowych i obrzęku oraz pełna ruchomość stawu kolanowego w badaniu fizykalnym. W badaniach laboratoryjnych istotny spadek CRP do wartości 2 mg/l. Pacjent kontynuował leczenie acemetacyną przez kolejne 7 dni (łącznie 14 dni); następnie lek odstawiono. Zalecenia: powrót do aktywności fizycznej, kontynuacja dotychczasowej terapii RZS, konsultacja reumatologiczna w celu oceny aktywności choroby i ewentualnej modyfikacji leczenia.
Pacjent nie wymagał hospitalizacji ani punkcji stawu. Całkowity czas od zgłoszenia do znaczącej poprawy – 7 dni.
Dyskusja
Przedstawiony opis przypadku ilustruje jedno z typowych wyzwań w opiece POZ nad pacjentem >55 r.ż. z RZS. Ostry ból kolana istotnie obniża jakość życia i wymaga szybkiej interwencji. Największym problemem jest diagnostyka różnicowa, tj. ustalenie przyczyny bólu. Bez wykonania badań obrazowych (choćby USG, które stanowi podstawowe badanie obrazowe w gabinecie reumatologicznym) precyzyjne rozpoznanie przyczyny dolegliwości jest praktycznie niemożliwe.
W takim przypadku nie można wykluczyć żadnej z możliwych przyczyn bólu: charakteru zapalnego, nieodwracalnych zmian destrukcyjnych, urazu, infekcji stawu, a także nasilenia odczuwania bólu na skutek zaburzeń stanu zdrowia psychicznego, np. objawów depresji2. W efekcie decyzja terapeutyczna opiera się wyłącznie na szczegółowym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz podstawowych badaniach laboratoryjnych. To z kolei wymusza zastosowanie terapii o szerokim spektrum działania.
W praktyce kluczowym elementem w POZ jest wybór najodpowiedniejszego NLPZ dla danego pacjenta. U osób >55 r.ż. z chorobami współistniejącymi ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu krążenia jest istotnie podwyższone. Acemetacyna, jako prolek indometacyny, działa poprzez hamowanie cyklooksygenazy i zmniejszenie syntezy prostaglandyn, a jej aktywny metabolit (indometacyna) zapewnia skuteczne działanie przeciwzapalne, przy lepszym bezpieczeństwie dotyczącym możliwych powikłaniań związanych z przewodem pokarmowym, stłuszczeniem wątroby oraz zaburzeniami związanymi z nerkami3,4. Forma o przedłużonym uwalnianiu (Rantudil Retard) umożliwia wygodne dawkowanie raz dziennie oraz zapewnia stabilniejsze stężenia leku.
W przedstawionym przypadku podjęto decyzję o zastosowaniu acemetacyny (Rantudil Retard 90 mg raz dziennie). Lek podano w skojarzeniu z inhibitorem pompy protonowej (pantoprazol 40 mg na czczo), aby zmniejszyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych u pacjenta >55 r.ż. z chorobą wrzodową dwunastnicy w wywiadzie.
Ostrożność w stosowaniu NLPZ u tego pacjenta wynikała z:
NLPZ powinny być stosowane w najniższej skutecznej dawce i przez możliwie najkrótszy czas. U pacjentów z czynnikami ryzyka zaleca się zawsze zastosowanie osłony żołądkowej. W przypadku braku poprawy w ciągu 7-10 dni lub pojawienia się niepokojących objawów konieczna jest pilna konsultacja specjalistyczna.
Opieka koordynowana między POZ a reumatologią jest kluczowa – lekarz rodzinny może skutecznie opanować zaostrzenie, ale nie zastępuje to długoterminowego leczenia modyfikującego przebieg choroby.
Wnioski
U pacjenta >55 r.ż. z RZS i ostrym bólem kolana w przebiegu przeciążenia lub zaostrzeniem choroby zwyrodnieniowej stawów w warunkach POZ możliwe jest skuteczne i bezpieczne leczenie objawowe przy zastosowaniu acemetacyny (Rantudil Retard) w skojarzeniu z ochroną żołądkową3-6. Ważne jest monitorowanie bezpieczeństwa oraz planowanie konsultacji reumatologicznej w celu optymalizacji terapii podstawowej. Należy pamiętać o bardzo ważnej interakcji pomiędzy NLPZ i MTX, która może zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych MTX, a zwłaszcza zmniejszenia liczby krwinek białych, czerwonych i płytek krwi, uszkodzenia wątroby i nerek. Z tego względu nie powinno się łączyć w jednej dawce NLPZ i MTX, a odstęp pomiędzy zażyciem kolejnej dawki NLPZ powinien wynosić od 12 do 24 godz. od dnia, w którym jest zastosowany MTX7.
Acemetacyna stanowi wartościową opcję terapeutyczną w arsenale lekarza POZ, zwłaszcza w doraźnym leczeniu pacjentów z chorobami stawów. Jest ona szczególnie przydatna wtedy, gdy subiektywne objawy stawowe nakładają się na wieloczynnikową etiologię schorzenia, a u pacjenta jednocześnie występują istotne czynniki ryzyka powikłań terapii NLPZ.
Piśmiennictwo
