Terapia skojarzona po niepowodzeniu CBT może dawać najlepsze efekty w leczeniu lęku u dzieci – wyniki randomizowanego badania SMART

U dzieci i młodzieży z zaburzeniami lękowymi zarówno fluoksetyna, jak i ekspozycyjna terapia poznawczo-behawioralna (CBT) prowadzą do istotnej poprawy objawów. Wyniki randomizowanego badania SMART sugerują jednak, że u pacjentów, którzy nie osiągnęli remisji po 12 tygodniach CBT, korzystną strategią może być dołączenie farmakoterapii. 

Badanie objęło 316 pacjentów w wieku 8–17 lat z zaburzeniami lękowymi leczonych w warunkach zbliżonych do codziennej praktyki klinicznej. Populacja była zróżnicowana i obciążona licznymi współchorobowościami – 67,4% uczestników miało współwystępującą depresję, a 45,6% ADHD. W pierwszym etapie pacjenci byli losowo przydzielani do fluoksetyny lub CBT. Po 12 tygodniach osoby bez remisji byli ponownie randomizowani do optymalizacji dotychczasowego leczenia lub do jego optymalizacji połączonej z dodaniem drugiej metody terapii, czyli zastosowaniem terapii skojarzonej.  

Po 24 tygodniach nie stwierdzono istotnej różnicy w nasileniu objawów lękowych między pacjentami rozpoczynającymi leczenie fluoksetyną i CBT. Fluoksetyna zapewniała jednak szybszą poprawę, szczególnie w ocenach rodziców po 6 i 12 tygodniach. W dalszej obserwacji różnice między strategiami zmniejszały się. 

Najciekawsze wyniki dotyczyły sekwencjonowania terapii. Strategia CBT → terapia skojarzona wiązała się z największą poprawą nasilenia lęku oraz wpływu objawów na funkcjonowanie. W 24. tygodniu poprawa w skali SCARED (nasilenie objawów zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży) była nawet o 4,5 punktu większa niż w przypadku innych sekwencji, a różnice w skali CAIS (wpływ objawów lękowych na funkcjonowanie dziecka lub nastolatka) sięgały 6,52 punktu w ocenie młodzieży.  

Autorzy podkreślają jednak, że w głównym punkcie końcowym nie wykazano istotnej statystycznie przewagi terapii skojarzonej nad optymalizacją monoterapii. Wyniki dotyczące konkretnych sekwencji należy więc traktować jako istotny sygnał kliniczny, ale nie jako dowód, że jedna strategia jest uniwersalnie najlepsza. Wszystkie metody były generalnie dobrze tolerowane. Jedynym działaniem niepożądanym istotnie częstszym przy farmakoterapii było zmniejszenie apetytu.  

W praktyce klinicznej wyniki wspierają podejście adaptacyjne: zarówno CBT, jak i fluoksetyna są skutecznymi opcjami pierwszego leczenia, natomiast w przypadku braku remisji po CBT warto rozważyć dołączenie farmakoterapii, uwzględniając preferencje pacjenta i rodziny, dostępność psychoterapii, obciążenie leczeniem, działania niepożądane i koszty.  

Piśmiennictwo:  

Bradley S. Peterson, Amy E. West, V. Robin Weersing, Ravi Bansal, Jeremy Yu, Robert L. Findling, Courtney M. Marcelino, Kathryn Smith, Corinna Koebnick, Ceth Ashen, Christopher Snowdy, Stephanie N. Marcy, Bradley O. Hudson, Marie Poulsen, Bhavana Kumar Arora, Marisa Perez, Merima Jurici, Glenn Takata, Irene Chen, Michele D. Kipke, Brian S. Mittman, Steven Piantadosi, John R. Weisz, Wendy J. Mack; A Pragmatic SMART Study of Medication and CBT Sequencing in Pediatric Anxiety Disorders: A Randomized Clinical Trial, American Journal of Psychiatry, 24 June 2026