Schizofrenia z chorobami współistniejącymi: eksperci wskazują, jak dobierać leczenie farmakologiczne.

Dobór leku przeciwpsychotycznego powinien uwzględniać nie tylko nasilenie objawów psychotycznych, ale także współistniejące zaburzenia afektywne, metaboliczne, seksualne oraz zaburzenia używania substancji psychoaktywnych (SUD). Takie wnioski płyną z europejskiego konsensusu ekspertów opublikowanego w Annals of General Psychiatry, poświęconego farmakoterapii schizofrenii z najczęstszymi chorobami współistniejącymi.

Współchorobowość u pacjentów ze schizofrenią jest regułą, nie wyjątkiem. Objawy afektywne dotyczą 40–60% chorych i wiążą się z większym ryzykiem nawrotów i samobójstw. Dysfunkcje seksualne występują u ponad połowy pacjentów, choć tylko jedna trzecia zgłasza je spontanicznie. Zaburzenia metaboliczne i uzależnienia (głównie od nikotyny, alkoholu, konopi) należą do głównych przyczyn przedwczesnej śmiertelności – życie chorych jest krótsze średnio o 15–20 lat, głównie z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Co istotne, nieprawidłowości metaboliczne – podwyższona glikemia, insulinooporność, przewlekły stan zapalny – mogą występować już u pacjentów z pierwszym epizodem psychozy, przed rozpoczęciem farmakoterapii. Sugeruje to, że zwiększone ryzyko kardiometaboliczne wiąże się częściowo z samą chorobą, a nie wyłącznie z lekami. 

Profil współchorobowości powinien być uwzględniany od początku leczenia. U pacjentów z pierwszym epizodem psychozy oraz obciążonych ryzykiem metabolicznym warto rozważyć częściowych agonistów dopaminy (arypiprazol, brekspiprazol, kariprazyna) – nie są to jednak preparaty wzajemnie zamienne, gdyż różnią się właściwościami farmakodynamicznymi i wymagają indywidualnego doboru. 

W przypadku współistniejących objawów afektywnych korzystny wpływ na nastrój wykazują lurazydon, kwetiapina i kariprazyna. Przed dołączeniem leku przeciwdepresyjnego warto rozważyć zmianę przeciwpsychotyku, a paroksetynę stosować ostrożnie ze względu na ryzyko nasilenia zaburzeń seksualnych. 

Dysfunkcje seksualne istotnie obniżają adherencję, dlatego zalecana jest rutynowa ocena z użyciem narzędzi takich jak PRSexDQ-SALSEX (Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire), służący do oceny zaburzeń seksualnych związanych ze stosowaniem leków psychotropowych oraz aktywne pytanie pacjentów o ten obszar. W hiperprolaktynemii wskazana jest zmiana z rysperydonu, paliperydonu lub amisulprydu na leki prolaktynooszczędne (arypiprazol, kariprazyna, kwetiapina); u części pacjentów z zaburzeniami erekcji pomocne mogą być inhibitory PDE5 np. syldenafil. 

Monitorowanie masy ciała, glikemii i lipidogramu powinno rozpoczynać się od pierwszego kontaktu z pacjentem. Metformina pozostaje lekiem pierwszego wyboru w polekowym przyroście masy ciała, a agoniści GLP-1 (np. semaglutyd) – obiecującą opcją drugiego rzutu, zwłaszcza przy klozapinie i olanzapinie, obarczonych największym ryzykiem metabolicznym. Eksperci zwracają jednak uwagę, że potrzebne są dalsze badania nad ich bezpieczeństwem u osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. 

U pacjentów z SUD nadal zbyt rzadko wykorzystuje się długo działające preparaty iniekcyjne (LAI), mimo dowodów na poprawę adherencji. Klozapina pozostaje leczeniem z wyboru w schizofrenii lekoopornej i może dodatkowo zmniejszać ryzyko zachowań samobójczych oraz przynosić korzyści u chorych ze współistniejącym uzależnieniem.  

Skuteczne leczenie schizofrenii wymaga zintegrowanego modelu opieki, obejmującego systematyczne monitorowanie parametrów metabolicznych i hormonalnych oraz ścisłą współpracę psychiatry z lekarzem POZ i specjalistami innych dziedzin. Konsensus ekspertów stanowi praktyczne uzupełnienie obowiązujących wytycznych i wskazuje, że dobór farmakoterapii powinien uwzględniać nie tylko kontrolę objawów psychotycznych, ale również współchorobowość oraz profil bezpieczeństwa stosowanych leków.

Piśmiennictwo: 

Eduard Vieta, Ángel L. Montejo, Toby Pillinger, Bernardo M. Dell’Osso, Maria Dimitraka, Saeed Farooq, Gustavo Jesus, Carlos Parro Torres, Thomas Wobrock, Sofia Pappa; Managing schizophrenia with affective, sexual, metabolic and substance-use comorbidities: pharmacological considerations from an expert consensus; Annals of General Psychiatry (2026) 25:3