Wyniki badań serologicznych mogą wymagać uzupełnienia przy użyciu nowoczesnych technik badawczych, np. diagnostyki komponentowej wykorzystującej alergeny rekombinowane do oceny sIgE skierowanych przeciwko poszczególnym molekułom alergenowym wyciągu alergenowego (CRD – component resolved diagnostics). Ta ostatnia metoda jest użyteczna szczególnie przy niejednoznacznych wynikach testów skórnych i serologicznych oraz przy wyborze właściwego jadu do szczepień. Do ustalenia profilu alergenowego pacjenta wykorzystuje się również połączenie CRD z techniką mikrooznaczeń (protein microarray), stosowaną m.in. do oceny ekspresji białek komórkowych czy analizy proteomu. W tym ostatnim badaniu w fazie stałej mikropłytki związane są poszczególne białka alergenowe jadu pszczoły i osy, które po inkubacji w badanej surowicy wiążą obecne w niej sIgE, wykrywane następnie przez dodanie przeciwciała znakowanego fluoresceiną. W dalszej kolejności odczytuje się natężenie fluorescencji poszczególnych białek alergenowych jadu, a sygnał ten jest przetwarzany komputerowo i podawany w standaryzowanych jednostkach.^11,12

U wszystkich chorych z anafilaksją na jad owadów w wywiadzie wskazana jest ocena stężenia tryptazy surowiczej (sBT: norma <11,4 ng/ml). Badanie to należy przeprowadzić w okresie 1, a maksymalnie 3 h od momentu wystąpienia objawów poużądleniowych. Zwiększenie stężenia sBT w tej sytuacji potwierdza rozpoznanie anafilaksji. Wykazanie podwyższonego stężenia sBT po ustąpieniu objawów alergicznych po użądleniu budzi podejrzenie mastocytozy, wiąże się z ryzykiem cięższego przebiegu HVA, a także z większym ryzykiem powikłań podczas immunoterapii i gorszymi rezultatami immunoterapii jadem.

Zasady interwencji farmakologicznej w przypadku reakcji alergicznej po użądleniu przez owada

Leczenie objawów alergii na jad owadów ma charakter objawowy i podlega takim samym regułom jak leczenie alergii i anafilaksji wywołanych innymi czynnikami. W przypadku anafilaksji podstawowe znaczenie dla powodzenia terapii ma wczesne podanie odpowiedniej dawki epinefryny. Jest to jedyne postępowanie, które zapobiega progresji objawów anafilaksji i pozwala opanować objawy oddechowo-krążeniowe.

Zalety epinefryny w leczeniu anafilaksji są dobrze znane. Jedną z głównych jest szybki początek działania z maksymalnym stężeniem leku osiąganym po iniekcji domięśniowej w ciągu 8 min (po 34 minutach po podaniu podskórnym) i okresem półtrwania po podaniu domięśniowym wynoszącym ok. 43 min. Epinefryna powinna być podana domięśniowo w dawce 10 μg/1 kg m.c., ale nieprzekraczającej 300 μg u dzieci i 500 μg u dorosłych. Dawka leku może być powtórzona w razie potrzeby po 5-15 min. W przypadku obrzęku krtani może być stosowana w nebulizacji w dawce 2-5 ml roztworu o stężeniu 1 mg/ml. Podanie dożylne jest uzasadnione tylko w przypadkach resuscytacji.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jej podawania w anafilaksji. Powyższe stwierdzenie dotyczy także dzieci, kobiet w ciąży, osób w podeszłym wieku i pacjentów ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego.

Tabela 3. Zasady profilaktyki przed użądleniem i postępowania w razie ataku owada, szczególnie istotne dla pacjentów z HVA wg Bilo¹³ i Poziomkowskiej-Gęsickiej²¹

Tabela 4. Zasady postępowania po użądleniu przez owada (instrukcja dla pacjenta z HVA wg Bilo)¹³

Po opanowaniu ostrych objawów alergicznych po użądleniu chory powinien otrzymać szczegółową instrukcję, w jaki sposób zmniejszyć ryzyko ponownego użądlenia i jak zachować się podczas ataku owada (tab. 3). Drugim elementem profilaktyki HVA powinno być przepisanie zestawu leków do natychmiastowej interwencji w przypadku ponownego użądlenia. W skład zestawu interwencyjnego wchodzą lek przeciwhistaminowy i preparat glikokortykosteroidowy w formie tabletek, a w niektórych grupach pacjentów także preparat epinefryny w formie iniekcji.

Komu przepisać strzykawkę/autostrzykawkę z epinefryną?

Strzykawki z epinefryną powinny być przepisane każdej osobie, która przebyła reakcję anafilaktyczną (niezależnie od czynnika ją wywołującego) i miała objawy oddechowe lub sercowo-naczyniowe. W przypadku HVA grupa pacjentów, która powinna być wyposażona w preparat, jest szersza. Według zaleceń zespołu ekspertów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) należy go przepisać każdemu pacjentowi z systemową postacią alergii na jad owadów w wywiadzie, niezależnie od jej ciężkości (HVA-SYS I°-IV°), jeżeli dodatkowo rozpoznano mastocytozę lub podwyższone stężenie tryptazy w surowicy albo gdy ryzyko ponownego użądlenia jest duże (np. pszczelarze i ich rodziny, strażacy). Drugą grupą, która powinna być wyposażona w epinefrynę, są osoby z ciężkimi objawami HVA (III°-IV°) dotychczas niepoddane immunoterapii, takie, u których immunoterapia nie została zakończona, lub gdy istnieją przesłanki, że może być ona nieskuteczna (tab. 5).

Tabela 5. Komu należy przepisać preparat epinefryny – rekomendacje EAACI wg Bilo i wsp.¹³

Wyposażenie w preparat tego rodzaju można rozważyć u pacjentów z łagodnymi objawami HVA (I°-II°) i utrudnionym dostępem do szybkiej pomocy medycznej oraz gdy istnieją czynniki ryzyka niepowodzenia immunoterapii jadem.¹³

Nie ma obiektywnych powodów do przepisywania strzykawki pacjentom, u których pojawiła się miejscowa reakcja alergiczna po użądleniu.

Tabela 6. Charakterystyka autostrzykawek z epinefryną wg Lange¹⁴ (przedruk za zgodą Autorki)

Preparaty oferowane wyżej wymienionym grupom pacjentów z HVA są produkowane w formie ampułkostrzykawki lub automatycznego wstrzykiwacza, tzw. autostrzykawki. Ampułkostrzykawka (epinefryna WZF 0,1% 300 μg/0,3 ml) zawiera 1 mg epinefryny w 1 ml. Podanie wyznaczonej dawki 300 μg umożliwia umieszczony na tłoku strzykawki ogranicznik. W autostrzykawce odmierzona dawka uwalniana jest po jej uruchomieniu. W niektórych z nich mechanizm spustowy uruchamia tłok umieszczony w specjalnej obudowie. W innych systemach mechanizm spustowy przesuwa nabój zawierający lek. Szczegółową charakterystykę strzykawek automatycznych przedstawiono w tabeli 6.¹⁴

Immunoterapia jadem owadów

Jedynym skutecznym sposobem ochrony pacjenta z systemowymi objawami HVA przed ponownymi objawami alergii, zmniejszającym ryzyko anafilaksji po użądleniu i poprawiającym jakość życia jest immunoterapia jadem owadów (VIT – venom immunotherapy). Metoda ta redukuje ryzyko wystąpienia objawów HVA do 5%, podczas gdy np. dla osób z HVA III°-IV° niepoddanych immunoterapii wynosi ono ok. 60% (co oznacza, że 60% nieleczonych chorych z cięższymi stopniami HVA jest zagrożonych wystąpieniem objawów alergicznych o podobnej ciężkości po kolejnym użądleniu).

Do ośrodków zajmujących się immunoterapią jadem owadów powinni być kierowani wyłącznie pacjenci, u których wystąpiła reakcja systemowa. Lęk przed użądleniem, objawy miejscowe (HVA-LL) ani uczulenie na jad owadów (dodatni wynik testów skórnych lub obecność sIgE w surowicy niezależnie od ich miana) nie mogą być wskazaniem do VIT.

Tabela 7. Przeciwwskazania do VIT¹⁷