Choroba tętnic obwodowych stanowi globalny problem zdrowotny. Szacuje się, że dotyczy ona 202 mln dorosłych na całym świecie, co czyni ją powszechniejszą niż choroba wieńcowa, niewydolność serca czy choroba Alzheimera¹. Jej najcięższym stadium jest przewlekłe niedokrwienie kończyny zagrażające jej utratą (CLTI – chronic limb-threatening ischemia) – to pojęcie wprowadzone w Global Vascular Guidelines (GVG) w 2019 roku, które zastąpiło poprzedni termin „krytyczne niedokrwienie kończyny” (CLI – critical limb ischemia)².

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające kończynie dotyczy około 10% pacjentów z chorobą tętnic obwodowych i wiąże się z wysokim ryzykiem utraty kończyny oraz zgonu pacjenta³. Śmiertelność w ciągu roku od rozpoznania wynosi 20-25%, a w ciągu 5 lat sięga 60%³.

Decyzja o wykonaniu amputacji większej – definiowanej jako odjęcie kończyny powyżej stawu skokowego – należy do najtrudniejszych w medycynie naczyniowej. Wymaga wnikliwej oceny hemodynamicznej, klasyfikacji zagrożenia kończyny, stanu czynnościowego chorego i rokowania.

Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie aktualnych definicji, kryteriów diagnostycznych i wskazań do amputacji w CLTI opartych na danych opublikowanych w wytycznych oraz wynikach badań klinicznych.

Definicja i kryteria rozpoznania CLTI

Zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) z 2024 roku CLTI należy rozważyć w przypadku wystąpienia przynajmniej jednego z następujących objawów:

• bólu spoczynkowego o charakterze niedokrwiennym
• niegojącego się owrzodzenia kończyny dolnej trwającego co najmniej 2 tygodnie
• zgorzeli kończyny dolnej⁴.

Do potwierdzenia rozpoznania CLTI wymagana jest obiektywna ocena hemodynamiczna (tab. 1). W GVG z 2019 roku stwierdzono, że u wszystkich chorych z podejrzeniem CLTI należy wykonać nieinwazyjne badania perfuzji. Pomiar wskaźnika kostka–ramię (ABI – ankle–brachial index) jako jedynego kryterium jest niewystarczający, szczególnie u chorych na cukrzycę i pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN), u których tętnice podudzia są często niepodatne na ucisk, co prowadzi do fałszywie wysokich wartości ABI. W takich przypadkach obligatoryjne są pomiar ciśnienia paluchowego (TP – toe pressure) i/lub przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu (TcPO₂)^2,4.