Przetestuj się na cito

Powikłania płucne immunoterapii

lek. Aleksandra Zielińska

Klinika Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji:

lek. Aleksadra Zielińska

Klinika Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej,

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

e-mail: aleksandra.zielinska.1@office365.umed.pl

Poniższy test ma charakter klinicznego studium przypadku. W kolejnych pytaniach przedstawiana jest historia tej samej pacjentki, rozwijająca się etapami wraz z napływem nowych danych klinicznych. Pytania dotyczą m.in. diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej, postępowania terapeutycznego oraz patogenezy obserwowanych zmian.

1

60-letnia pacjentka z rozpoznanym rakiem płaskonabłon­kowym płuca prawego, w trakcie leczenia onkologicznego, zgłasza się na oddział pulmonologii z powodu krwioplucia utrzymującego się od około 10 dni. W wywiadzie: stan po lo­bektomii dolnej prawej wykonanej dwa lata wcześniej z następczą chemioterapią uzupełniającą. Wznowę procesu nowotworowego w obrębie dolnych prawych węzłów chłonnych przytchawiczych oraz wnęki płuca prawego potwierdzono w badaniu PET-TK oraz histopatologicznie. Aktualnie stopień zaawansowania choroby nowotworowej oceniono na IIIA. Pacjentka przebyła jednoczesną radiochemioterapię zakończoną 10 miesięcy przed zgłoszeniem. Obecnie jest w trakcie leczenia konsolidującego durwalumabem. W wywiadzie ponadto: niedoczynność tarczycy, zaburzenia depresyjne oraz stan po usunięciu łagodnego guza nerki przed 5 laty.

Jakie powinno być pierwotne postępowanie u tej pacjentki w ramach oddziału chorób płuc?

A. W pierwszej kolejności należy wykonać echokardiografię, aby wykluczyć przeciążenie prawej komory w przebiegu zatorowości płucnej

B. Pacjentkę należy pilnie skierować ponownie na badanie PET-TK, by ocenić progresję choroby nowotworowej

C. Należy pogłębić wywiad chorobowy o dodatkowe informacje na temat objawów towarzyszących krwiopluciu, przeprowadzić dokładne badanie przedmiotowe i wykonać podstawowe badania laboratoryjne w celu ukierunkowania diagnostyki różnicowej

D. Należy skierować pacjentkę do ośrodka torakochirurgicznego z uwagi na długotrwałe krwioplucie w celu dalszego leczenia chirurgicznego

2

Pacjentka negowała gorączkę, kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność oraz inne dolegliwości. W badaniu przedmiotowym nad polami płucnymi stwierdzono symetryczny szmer pęcherzykowy z pojedynczymi trzeszczeniami u podstawy płuca prawego. Saturacja krwi tętniczej wynosiła 96% podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. Ciśnienie tętnicze wynosiło 135/85 mmHg. Nad sercem nie stwierdzono patologicznych szmerów. Częstość rytmu serca wynosiła około 80/min i była zgodna z tętnem obwodowym. Nie obserwowano obrzęków obwodowych. W EKG rytm zatokowy miarowy, bez cech świeżego niedokrwienia.

Jakie badania laboratoryjne należy wykonać w pierwszej kolejności u takiej pacjentki?

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

3

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono umiarkowane podwyższenie parametrów zapalnych (CRP 23 mg/l) oraz łagodną niedokrwistość (Hb 11,8 g/dl). Stężenie dimerów D pozostawało w zakresie [...]

4

W badaniu TK klatki piersiowej opisano stan po lobektomii dolnej prawej z widocznymi szwami pooperacyjnymi oraz wysoko ustawioną kopułą przepony po stronie prawej. [...]

5

W wykonanym badaniu bronchofiberoskopowym uwidoczniono prawidłowy obraz drzewa oskrzelowego po stronie lewej. Po stronie prawej stwierdzono ślepo zakończone oskrzele pośrednie w obrazie pooperacyjnym, [...]

6

Jak należy leczyć zapalenie płuc wywołane Pseudomonas aeruginosa w przypadku braku wyniku aktualnego antybiogramu?

7

U pacjentki wdrożono antybiotykoterapię zgodną z uzyskanym antybiogramem. Z uwagi na brak zgody na hospitalizację zastosowano cyprofloksacynę w maksymalnej dawce w warunkach ambulatoryjnych oraz zaplanowano ponowne [...]

8

Po zastosowanej antybiotykoterapii krwioplucie ustąpiło. Pacjentka nie zgłaszała innych dolegliwości i pozostawała w dobrym stanie ogólnym. Kontrolny posiew plwociny był jałowy.

9

Z uwagi na zmiany utrzymujące się pomimo zastosowa­nego leczenia zgodnego z antybiogramem u omawianej pacjentki rozpoznano zapalenie płuc w przebiegu immunoterapii.

10

U pacjentki wstrzymano czasowo leczenie onkologiczne z uwagi na stopień toksyczności G2 według Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) oraz włączono leczenie [...]

Odpowiedzi i uzasadnienia

1C, 2A, 3C, 4C, 5C, 6B, 7A, 8D, 9A, 10C
Do góry