dr n. med. Marcin Kopka

Migrena (migraine) definiowana jest jako nawracający ból głowy przejawiający się napadami bólu o pulsującym charakterze, trwającymi 4-72 godziny, z towarzyszącymi nudnościami i/lub nadwrażliwością na hałas i/lub światło, nasilającymi się podczas zwykłej aktywności fizycznej¹. Większość chorych na migrenę wymaga leczenia profilaktycznego, którego celem jest zmniejszenie częstotliwości, czasu trwania i nasilenia napadów, a tym samym poprawa jakości ich życia².

W ciągu ostatnich kilku lat opracowano nową grupę leków: przeciwciała monoklonalne blokujące peptyd reaktywowany genem kalcytoniny (anty-CGRP – antibodies calcitonin gene related-peptide). W randomizowanych badaniach kontrolowanych III fazy z grupą placebo potwierdzono ich skuteczność i dobrą tolerancję w leczeniu profilaktycznym migreny zarówno epizodycznej, jak i przewlekłej³. Jednym z leków grupy anty-CGRP jest fremanezumab.

W literaturze sugeruje się, że wielokrotne niepowodzenia terapeutyczne, duża liczba dni z migreną w miesiącu, słaba odpowiedź na tryptany i bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków są czynnikami prognostycznymi słabej odpowiedzi na terapię^4-6.

Opis przypadku

Kobieta, lat 42, zgłosiła się do poradni migreny z powodu napadowego pulsującego bólu głowy zlokalizowanego w okolicy skroniowej. Towarzyszyły mu nadwrażliwość na światło, nudności i czasami wymioty. Chora podczas napadów bólu unikała aktywności fizycznej. Rozpoznanie migreny postawiono u niej mniej więcej 20 lat wcześniej.

Wyniki badań neurologicznych pozostawały w granicach normy. W rezonansie magnetycznym (MR) głowy nie było istotnych odchyleń. W ciągu 3 miesięcy poprzedzających konsultację pacjentka miała średnio 14 dni z migreną w miesiącu (MMD – migraine monthly days) o umiarkowanym lub dużym nasileniu (w wizualnej skali analogowej [VAS – Visual Analogue Scale] 7-9 pkt). W połowie z nich doraźnie przyjmowała sumatryptan (w dawce 100 mg) z częściową odpowiedzią.

W wywiadzie podjęto wiele nieudanych prób leczenia migreny doustnymi niespecyficznymi lekami profilaktycznymi. Migrena negatywnie wpływała na jakość życia pacjentki. Wobec tego podjęto próbę leczenia profilaktycznego za pomocą fremanezumabu. Stosowano go podskórnie co miesiąc w dawce 225 mg. Już pierwszego miesiąca liczba dni z migreną zmalała do 4-5 (o 65%), a nasilenie bólu zmniejszyło się do 2-4 punktów w skali VAS. Ten efekt utrzymywał się przez 12 miesięcy trwania terapii. Nie odnotowano związanych z nią działań niepożądanych. Pacjentka była zadowolona z leczenia i gotowa do jego kontynuacji.

Dyskusja

Fremanezumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które przez łączenie się z CGRP zapobiega jego biologicznej aktywności⁷. W randomizowanych badaniach kontrolowanych III fazy z grupą placebo potwierdzono jego skuteczność i dobrą tolerancję leczenia profilaktycznego u pacjentów z migreną zarówno epizodyczną, jak i przewlekłą^8,9. Do tego u osób, u których dotychczasowe leczenie profilaktyczne z zastosowaniem 2-4 leków okazało się nieskuteczne, podawany podskórnie fremanezumab istotnie zmniejszył liczbę dni z migreną w miesiącu w porównaniu z placebo¹⁰. Skuteczność fremanezumabu u chorych z niepowodzeniami (≥3) terapii potwierdzono w warunkach rzeczywistej praktyki lekarskiej¹¹. W przypadku opisanym w niniejszym artykule liczne próby stosowania niespecyficznych doustnych leków profilaktycznych zakończyły się niepowodzeniem.

Wziąwszy pod uwagę wysoki koszt terapii przeciwciałami monoklonalnymi anty-CGRP, niezwykle ważne jest, aby zoptymalizować ich wykorzystanie poprzez identyfikację pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyści z leczenia. Podkreśla się potrzebę opracowania wiarygodnych czynników predylekcyjnych odpowiedzi na terapię¹². W literaturze sugeruje się m.in., że wielokrotne niepowodzenia terapeutyczne, duża liczba dni z migreną w miesiącu, słaba odpowiedź na tryptany i bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków są czynnikami prognostycznymi słabej odpowiedzi na terapię^4-6. Próby powtórzenia wyników tych badań przyniosły niespójne wyniki, prawdopodobnie z powodu zbyt małych grup chorych objętych badaniami oraz różnic metodologicznych w ich przeprowadzaniu¹³.

Po słabej odpowiedzi na tryptany łącznie z częstymi napadami oraz wielokrotnym niepowodzeniem w leczeniu można się było spodziewać, że zastosowane leczenie profilaktyczne nie przyniesie u opisanej kobiety zadowalających efektów. A jednak już po pierwszym miesiącu terapii uzyskano dobrą odpowiedź na fremanezumab. Zmniejszenie liczby MMD przynajmniej o 50% uznawane jest za klinicznie istotne¹⁴. W omawianym przypadku odsetek ten wyniósł 65%. Skuteczność leczenia na podobnym poziomie utrzymywała się przez rok.

Podsumowanie

Przedstawiony przypadek chorej pokazuje, że zawsze istnieje szansa na pozytywną odpowiedź na leczenie, mimo negatywnych czynników prognostycznych. Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów z niepowodzeniami terapii w wywiadzie.