Żółtaczka, czyli zażółcenie skóry, błon śluzowych i twardówek wynikające z hiperbilirubinemii, jest częstą przyczyną zgłoszeń pacjentów do placówek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Diagnostyka różnicowa obejmuje trzy grupy: żółtaczki przedwątrobowe (hemolityczne), wątrobowe (hepatocytarne) i pozawątrobowe (cholestatyczne). Podczas pierwszej wizyty kluczowe są: ocena dominującej frakcji bilirubiny oraz obliczenie wskaźnika R z aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT – alanine aminotransferase) i fosfatazy alkalicznej (ALP – alkaline phosphatase). Artykuł przedstawia praktyczny algorytm różnicowania w POZ z czerwonymi flagami wymagającymi pilnej hospitalizacji.

Metabolizm bilirubiny – niezbędne minimum

Bilirubina powstaje w wyniku rozpadu hemu, głównie z hemoglobiny zużytych erytrocytów. Bilirubina niesprzężona (pośrednia) jest nierozpuszczalna w wodzie, transportowana we krwi w połączeniu z albuminą i nie jest filtrowana w kłębuszku nerkowym. W hepatocytach ulega sprzęganiu z kwasem glukuronowym przez transferazę glukuronowo-bilirubinową (UGT1A1), tworząc bilirubinę sprzężoną (bezpośrednią), rozpuszczalną w wodzie i wydzielaną do żółci. W jelicie przekształca się do urobilinogenu i sterkobiliny.

Z punktu widzenia diagnostyki różnicowej żółtaczek kluczowe są trzy konsekwencje powyższego cyklu:

• przewaga bilirubiny niesprzężonej wskazuje na patologię przed- lub wewnątrzhepatocytarną na etapie sprzęgania (hemoliza, nieefektywna erytropoeza, zespół Gilberta)
• przewaga bilirubiny sprzężonej wskazuje na zaburzenia wydzielania żółci albo strukturalne uszkodzenie miąższu wątroby z wtórnym upośledzeniem wydalania
• bilirubina sprzężona, w odróżnieniu od niesprzężonej, jest filtrowana w kłębuszku nerkowym, co tłumaczy ciemne zabarwienie moczu w cholestazie i uszkodzeniu hepatocytarnym, a brak bilirubinurii w żółtaczkach hemolitycznych.

Klinicznie żółtaczka jest widoczna przy stężeniu bilirubiny całkowitej >2-3 mg/dl (34-51 µmol/l), najwcześniej w twardówkach, które należy oceniać w świetle dziennym.

Wywiad i badanie przedmiotowe – co naprowadza na rozpoznanie

Dokładnie zebrany wywiad pozostaje najtańszym i najsilniejszym narzędziem diagnostycznym. Należy ustalić:

• czas trwania i tempo narastania żółtaczki – nagłe i postępujące w ciągu dni nasuwa podejrzenie ostrego uszkodzenia wątroby lub niedrożności dróg żółciowych; kilkutygodniowe lub dłuższe sugeruje proces przewlekły bądź powolnie rosnący guz
• barwę moczu i stolca – ciemny, brunatny mocz oraz odbarwiony, gliniasty stolec są charakterystyczne dla cholestazy; prawidłowy stolec przy żółtaczce skłania ku przyczynie hemolitycznej lub hepatocytarnej
• świąd skóry – typowy dla cholestazy, niekiedy poprzedza żółtaczkę o tygodnie lub miesiące (np. w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych)
• ból brzucha – kolka prawego podżebrza naprowadza na kamicę przewodu żółciowego wspólnego, ból epigastryczny promieniujący do pleców na zapalenie trzustki lub guza głowy trzustki, a nagły, ostry ból ze wstrząsem – na ostre wątrobowe niedokrwienie lub zapalenie dróg żółciowych
• gorączkę i dreszcze – sugerują zakażenie dróg żółciowych (cholangitis), zwłaszcza w skojarzeniu z bólem i żółtaczką (triada Charcota)
• spożycie alkoholu (ilościowo, gramy etanolu/tydzień), czynniki ryzyka wirusowego zapalenia wątroby (WZW; zabiegi, transfuzje, zachowania seksualne, podróże), narażenia zawodowe i środowiskowe
• przyjmowane leki, suplementy diety, preparaty ziołowe i dopalacze – szczególną uwagę zwracają nowo wprowadzone w ciągu 1-6 miesięcy przed wystąpieniem żółtaczki
• choroby współistniejące (niewydolność serca, cukrzyca, otyłość, choroby autoimmunologiczne, zapalne choroby jelit), wywiad rodzinny chorób wątroby, hemoglobinopatii i niedokrwistości hemolitycznych.