Wyniki badań immunologicznych wykazały obecność przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów o typie okołojądrowym (p-ANCA – perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) w mianie 1:32 przy ujemnych ANCA o typie cytoplazmatycznym (c-ANCA – cytoplasmic ANCA) i atypowych (a-ANCA – atypical ANCA). Czynnik reumatoidalny miał podwyższoną wartość (do 95,6 j.m./ml). Przeciwciała przeciwjądrowe 3 (ANA-3 – antinuclear antibodies 3) były ujemne, podobnie jak przeciwciała onkoneuronalne. Antykoagulant toczniowy oceniono również jako ujemny. W diagnostyce zakażeń wykluczono zarówno w surowicy, jak i w PMR kiłę, ludzki wirus niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) oraz boreliozę.

Na podstawie badania elektromiograficznego (EMG) stwierdzono cechy uszkodzenia mieszanego – miogennego i neurogennego, z przewagą zmian miogennych. Badanie elektroneurograficzne (ENG) wykazało uszkodzenie włókien ruchowych i czuciowych wielu nerwów o charakterze aksonalnym, z brakiem wywołania części odpowiedzi, a całość obrazu przemawiała za polineuropatią czuciowo-ruchową, najpewniej o charakterze aksonalnym.

W leczeniu początkowo kontynuowano szerokospektralną antybiotykoterapię, leki przeciwbólowe, leczenie przeciwgrzybicze oraz rehabilitację ruchową. Wobec utrzymywania się wysokich wykładników stanu zapalnego, braku jednoznacznych wykładników infekcji bakteryjnej, charakterystycznego obrazu MR mięśni oraz dodatniego p-ANCA włączono w szóstej dobie hospitalizacji glikokortykosteroidy (GKS). Po ich zastosowaniu uzyskano wyraźną poprawę kliniczną, tj. ustąpienie dolegliwości bólowych kończyn dolnych, poprawę siły mięśniowej, chodu i samodzielności lokomocyjnej oraz istotny spadek stężenia CRP (do 24,6 mg/l). Równolegle obserwowano normalizację parametrów krzepnięcia oraz spadek stężenia fibrynogenu. W dalszym przebiegu pojawiły się jednak objawy ogniskowego uszkodzenia nerwów obwodowych – trudność w wyproście palców IV i V prawej ręki oraz dystalny niedowład prawej kończyny dolnej z osłabieniem zgięcia grzbietowego stopy, osłabieniem odruchu skokowego i zaburzeniami czucia od kolana w dół.

Jakie były dalsze losy pacjenta?

W dniu wypisu pacjent był przytomny, w logicznym kontakcie, w stanie ogólnym dobrym, samodzielnie chodzący, z utrzymującym się dystalnym niedowładem prawej kończyny dolnej. Został skierowany do dalszej diagnostyki i leczenia na oddziale reumatologii.

Dyskusja

Opisany przypadek stanowi przykład diagnostycznie trudnej, nietypowej prezentacji układowej choroby zapalnej, najprawdopodobniej z grupy ANCA-zależnych zapaleń naczyń⁸. Początkowy obraz kliniczny z dominującymi bólami kończyn dolnych, bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego oraz bardzo wysokimi parametrami zapalnymi sugerował proces infekcyjny lub schorzenie kręgosłupa. Brak poprawy po antybiotykoterapii, prawidłowe wartości prokalcytoniny, jałowe posiewy krwi oraz brak cech spondylodiscitis w obrazie MR zaprzeczały jednak etiologii bakteryjnej, co jest zgodne z obserwacjami, że układowe zapalenia naczyń mogą imitować procesy infekcyjne we wczesnej fazie choroby^9,10.

Jednym z kluczowych elementów diagnostycznych był obraz MR kręgosłupa, w którym uwidoczniono uogólniony obrzęk mięśni badanego zakresu. Może on sugerować idiopatyczną miopatię zapalną, natomiast w zaprezentowanym tu przypadku aktywności enzymów mięśniowych pozostawały prawidłowe. Nie wyklucza to zajęcia mięśni w przebiegu choroby układowej, zwłaszcza zapalenia naczyń, w którym uszkodzenie mięśni może wynikać z niedokrwienia i zapalenia naczyń zaopatrujących mięśnie, a nie z bezpośredniego pierwotnego uszkodzenia włókien mięśniowych^6,11. W literaturze opisywano przypadki, w których zmiany uwidocznione w MR mięśni poprzedzały wyraźne odchylenia biochemiczne, co dodatkowo utrudnia różnicowanie¹¹.

Istotnym elementem obrazu klinicznego było również zajęcie obwodowego układu nerwowego. W przebiegu hospitalizacji obserwowano zarówno początkowy niedowład wiotki kończyn dolnych, jak i późniejsze objawy ogniskowego uszkodzenia nerwów, co wraz z wynikiem badania ENG wskazującym na aksonalną polineuropatię czuciowo-ruchową może odpowiadać neuropatii w przebiegu układowego zapalenia naczyń. Tego typu neuropatia może przyjmować obraz niesymetryczny i wieloogniskowy, zwłaszcza w początkowych fazach choroby, często jako mnogie zapalenie pojedynczych nerwów^4,5,12.

Za tłem autoimmunologicznym przemawiały dodatni wynik p-ANCA, podwyższone stężenie czynnika reumatoidalnego oraz dobra odpowiedź kliniczna i laboratoryjna na GKS. Trzeba jednak podkreślić, że obecność ANCA, choć istotna diagnostycznie, nie zawsze pozwala na jednoznaczne przypisanie chorego do określonej jednostki nozologicznej i powinna być interpretowana w kontekście obrazu klinicznego^3,13.

Z drugiej strony należy podkreślić, że na podstawie dostępnych danych nie ustalono ostatecznego rozpoznania określonego typu AAV. W literaturze zwraca się uwagę, że w części przypadków obserwuje się postaci ograniczone lub niepełnoobjawowe, które nie spełniają klasycznych kryteriów klasyfikacyjnych, szczególnie we wczesnym etapie choroby^8,14.

Opisane w MR głowy pogrubienie opony twardej z intensywnym wzmocnieniem pokontrastowym również może mieć związek z procesem zapalnym o podłożu autoimmunologicznym, ponieważ pachymeningitis jest rzadką, lecz opisywaną manifestacją zapaleń naczyń, zwłaszcza w przebiegu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń¹⁵. Niemniej wobec prawidłowego wyniku badania PMR i braku klinicznych cech zapalenia OUN jego znaczenie kliniczne pozostaje niejednoznaczne.

Opisany tu przypadek pokazuje, że u pacjentów z bardzo wysokimi wykładnikami stanu zapalnego, zespołem bólowym kończyn dolnych, zmianami mięśniowymi uwidocznionymi w MR i współistniejącą neuropatią obwodową trzeba uwzględniać układowe zapalenie naczyń nawet wówczas, gdy nie stwierdza się klasycznego zajęcia nerek ani płuc^3,10.

Podsumowanie

1. ANCA-zależne zapalenie naczyń może manifestować się przede wszystkim objawami mięśniowymi i neuropatią obwodową.
2. Prawidłowa aktywność kinazy kreatynowej nie wyklucza istotnego zajęcia mięśni w przebiegu choroby układowej.
3. Obraz obrzęku mięśni w MR w połączeniu z wysokimi parametrami zapalnymi i cechami neuropatii aksonalnej powinien skłaniać do diagnostyki w kierunku choroby autoimmunologicznej, w tym zapalenia naczyń.
4. Dobra odpowiedź kliniczna i laboratoryjna na GKS może stanowić ważną przesłankę diagnostyczną, ale nie zastępuje pełnej weryfikacji immunologicznej ani reumatologicznej.
5. Przypadek ilustruje konieczność szerokiej diagnostyki różnicowej u pacjentów z nietypowym obrazem niedowładu wiotkiego kończyn dolnych i bardzo wysokimi wykładnikami stanu zapalnego.