Kolejnym problemem będącym przedmiotem intensywnych analiz jest ocena możliwości odstąpienia od ALND w przypadku choroby resztkowej pod postacią ITC oraz mikroprzerzutów w tej grupie pacjentów. Ocena porównywalnych odległych wyników leczenia w populacjach, u których zdecydowano się na ALND lub nie, opiera się na ocenie biologicznej/komórkowej. Zasadniczo bazuje ona na podobnych założeniach jak dla grupy cN0ycN0, u której w węźle wartowniczym odnaleziono komórki nowotworowe. Podkreśla się, że mikroprzerzuty w węzłach po NAST mogą być pozostałością nieaktywnego materiału martwiczego, a ryzyko nawrotu jest niskie, jeśli jednocześnie uzyskano pCR w piersi. Określanie stopnia zaawansowania choroby po NAST staje się więc procedurą, w której analizę wyników trzeba włączyć czynniki biopatologiczne. To zróżnicowanie pojawiło się w stanowisku ekspertów z St. Gallen z 2025 r. (o czym wspomniano wcześniej)⁴. Stanowi ono nowy krok w personalizacji chirurgii pachy.

Poza odstąpieniem od ALND w całej grupie ypN0(i+) konkretne zalecenia opracowano dla populacji z mikroprzerzutami (ypN1mi), u której w przypadku raków luminalnych możliwe jest odstąpienie od ALND na rzecz RTH, utrzymując zalecenie ALND bądź radioterapii lub obu metod w grupie raków z nadekspresją HER2 i TNBC – zalecenia różnicują także liczbę węzłów ypNmi. Różnice pojawiają się także w grupie ypN1. To pokazuje, jak różne są aktualne stanowiska ekspertów, i podkreśla konieczność wypracowania standardów opartych na danych prospektywnych. Eksperci z St. Gallen proponują po danej procedurze model biologiczno-anatomicznej selekcji zgodny z trendami deeskalacji, ze szczególnym uwzględnieniem tej uzyskanej dzięki NAST (45-60% przy TNBC, 60-75% przy podwójnej blokadzie w HER2 i relatywnie niskiej – 10-15% – przy rakach luminalnych). W tym zakresie wiele informacji, łącznie z możliwością całkowitego odstępowania od ALND, wniosą wyniki trwającego badania ALLIANCE A011202¹⁸, choć praktyka odstępowania od usuwania węzłów pachowych przy niewielkiej chorobie resztkowej po NAST staje się coraz powszechniejsza^4,8,10,19,20.

Podsumowanie

Ewolucja chirurgii jamy pachowej w raku piersi, zwłaszcza w kontekście NAST, jest jednym z najbardziej dynamicznych i znaczących procesów w onkologii raka piersi ostatnich kilkunastu lat. W miarę jak rośnie skuteczność terapii systemowej, przede wszystkim w podtypach TNBC i HER2-dodatnim, kwestionowane są dotychczasowe dogmaty dotyczące konieczności rozległych zabiegów chirurgicznych. Celem chirurgii węzłów pachowych po NAST stała się nie maksymalna resekcja, ale dokładna ocena odpowiedzi na leczenie, identyfikacja ryzyka nawrotu, minimalizacja działań niepożądanych oraz odpowiednia kwalifikacja do zindywidualizowanej terapii uzupełniającej. Całkowita odpowiedź patologiczna w węzłach chłonnych nadal stanowi istotny czynnik prognostyczny. Równie ważna jest redukcja powikłań, których nasilenie koreluje ze stopniem rozległości zabiegu chirurgicznego. W obliczu coraz szerzej analizowanych biomarkerów powinniśmy w najbliższych latach szerzej poznać biologiczne znaczenie ITC i mikroprzerzutów w węzłach pachowych jako choroby resztkowej po NAST. W tym kontekście i przy braku różnic w odległych wynikach onkologicznych oczywista staje się przewaga SLNB/TAD/TAS nad klasyczną ALND, co znajduje potwierdzenie w wielu badaniach i aktualnych zaleceniach^{4,8,10,19,20,21}. Do rozstrzygnięcia pozostają^{4,8,10,19,20,21} kwestie:

• jak powinna wyglądać jakościowa radiologiczna ocena węzłów chłonnych pachowych po NAST – czy opierać się na USG, czy włączać znacznie droższe i mniej dostępne badania, takie jak pozytonowa tomografia emisyjna (PET – positron emission tomography) i rezonans magnetyczny (MR)²²
• która z technik chirurgicznych po NAST w sytuacji wyjściowo cN+ niesie wystarczające informacje predykcyjne przy najmniejszych kosztach i dobrych wynikach odległych terapii.

Dużym postępem ostatnich lat wydaje się włączenie w zaleceniach z 2025 r. ekspertów St. Gallen biologii nowotworu w podejmowanie decyzji dotyczących zakresu chirurgii pachy. To podejście jest w pewien sposób przełomowe, ponieważ łączy ocenę histopatologiczną z biologiczną i wpisuje się w personalizację leczenia, zmniejszając jednocześnie liczbę niepotrzebnych ALND. Dodatkowo wyłonione zostaną grupy chorych, u których można odstąpić od chirurgii jamy pachowej po NAST, oferując jednie RTH po wycięciu guza (badanie EUBREAST-01)^4,23.

Dodatkowo intensywnie analizowane jest znaczenie radioterapii w populacji po NAST w sytuacjach odstąpienia od ALND. Wyniki badania ALLIANCE A011202 mogą całkowicie zmienić standardy postępowania, potencjalnie prowadząc do wycofania ALND w wielu sytuacjach¹⁸.

Na zakończenie trzeba podkreślić, że to jakość życia pacjentów jest kluczowym aspektem leczenia, a minimalizacja powikłań bez naruszania odległych wyników onkologicznych stanowi podstawowy argument na rzecz deeskalacji chirurgii pachy. Bez wątpienia populacja z cN+ poddawana NAST stanowi wyzwanie dla zespołu multidyscyplinarnego (MDT – multidisciplinary team) i powinna być analizowana ze szczególnym zwróceniem uwagi na wszystkie poruszone wyżej kwestie. W najbliższych kilku latach dzięki toczącym się badaniom możemy się spodziewać (poza otrzymaniem istotnych wyników) włączenia do procesów decyzyjnych narzędzi opartych na sztucznej inteligencji (AI – artificial intelligence), obrazowaniu radiologicznym i nomogramach, które mogą wspierać decyzje chirurgiczne i onkologiczne²⁴. Obecnie jednak standardem pozostaje chirurgiczna ocena węzłów chłonnych po przedoperacyjnej terapii systemowej oraz zindywidualizowane podejście do możliwości odstępowania od limfadenektomii pachowej w konkretnych sytuacjach klinicznych.