Gdy ból jest nie do zniesienia
Jak bezpiecznie leczyć ból pooperacyjny i uniknąć powikłań w trybie nagłym?
lek. Albert Jeznach
Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu, Sensor Cliniq w Warszawie
Adres do korespondencji:
lek. Albert Jeznach
Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu, Sensor Cliniq w Warszawie
ul. Kacza 8B, 01-013 Warszawa
e-mail: albert@jeznachmd.com
- W niniejszym artykule omówiono strategie analgezji multimodalnej (MMA – multimodal analgesia), rolę analgezji wyprzedzającej (PEA – pre-emptive analgesia) oraz znaczenie doboru odpowiednich farmaceutyków, w tym buprenorfiny, w redukcji powikłań, takich jak pooperacyjna depresja oddechowa i niedrożność jelit. Szczególną uwagę poświęcono zjawisku opioidofobii, nowoczesnej stratyfikacji ryzyka oraz barierom w ciągłości opieki przeciwbólowej po przekazaniu chorego z sali pooperacyjnej
Ból pooperacyjny jest jednym z najczęściej niedostatecznie kontrolowanych objawów po zabiegu chirurgicznym i wiąże się z istotnym ryzykiem ciężkich powikłań. Analizy z lat 2014-2024 wskazują na rosnące zainteresowanie badaczy tym tematem, zwłaszcza w kontekście strategii bezopioidowych i zmniejszających zapotrzebowanie na opioidy1. Niewłaściwie leczony ostry ból pooperacyjny może się przekształcić w przewlekły zespół bólowy, prowadząc do obniżenia jakości życia i zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej. W Polsce istotnym problemem pozostaje zjawisko opioidofobii oraz brak ciągłości leczenia przeciwbólowego po przekazaniu chorego z sali pooperacyjnej na oddział zabiegowy, a następnie do opieki ambulatoryjnej. Istnieją jednak skuteczne strategie terapeutyczne oparte na zasadach MMA, które pozwalają na skuteczną kontrolę bólu przy jednoczesnym zmniejszeniu ekspozycji na opioidy i związane z nimi zagrożenia2.
Przypadek 1
Mężczyzna, lat 68, zgłosił się do poradni leczenia bólu, przygotowywany do kolejnej iniekcji doszklistkowej preparatu anty-VEGF z powodu cukrzycowego obrzęku plamki (DME – diabetic macular edema). U pacjenta będącego weteranem misji zagranicznych występował wysoki poziom lęku antycypacyjnego. Poprzedni zabieg opisał jako traumatyczny – mimo znieczulenia miejscowego kroplami wystąpiły u niego po kilku godzinach koszmarne (wg relacji) doznania bólowe (wynik w skali numerycznej [NRS – Numerical Rating Scale] >8), które porównał z bólem fantomowym doświadczanym przez niego w przeszłości po amputacji kończyny dolnej. Standardowe zalecenie, tj. doraźne przyjmowanie paracetamolu, okazało się nieskuteczne.
W wywiadzie cukrzyca typu 2 (DM2 – diabetes mellitus type 2) – wyrównana, leczona metforminą i sitagliptyną, stan po amputacji podudzia z powikłaniem zakażenia rany, aktualnie bez aktywnego bólu fantomowego, oraz stan po implantacji stymulatora serca. Alergia na metamizol (wstrząs w wywiadzie) stanowi bezwzględne przeciwwskazanie dla tego leku.
W badaniu podmiotowym chory zgłosił, że ból oka nie pojawiał się w trakcie iniekcji, lecz narastał gwałtownie po mniej więcej 6-8 godz. od zabiegu, gdy ustępowało znieczulenie miejscowe. Ból określił jako głęboki, świdrujący i uniemożliwiający fun...
Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:
Charakter bólu
Ból doświadczany przez pacjenta określono jako nocyceptywny (zapalny/proceduralny), wynikający z przerwania ciągłości tkanek i reakcji na podany lek, ale z istotną [...]
Postępowanie
Ze względu na wiek i DM2 stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ketoprofen i ibuprofen, w przypadku opisanego chorego wiązało [...]
Jakie były dalsze losy pacjenta?
Mężczyzna przeszedł procedurę z pełnym komfortem, zgłaszając po zabiegu jedynie mały dyskomfort na poziomie 2-3 punktów wg NRS, który nie wymagał dodatkowych [...]
Charakter bólu
Po operacji chora zgłosiła silny ból trzewny (NRS 7), słabo reagujący na zlecone przy wypisie leki (paracetamol i drotaweryna). Skarżyła się [...]
Postępowanie
Długotrwałe stosowanie nimesulidu (ryzyko hepatotoksyczności) i metamizolu (ryzyko agranulocytozy) jest niewskazane. Natomiast operacja na jelicie grubym wymaga bezwzględnej profilaktyki zaparć indukowanych [...]
Jakie były dalsze losy pacjentki?
Uzyskano redukcję bólu do poziomu NRS 3, co umożliwiło powrót do aktywności. Nie obserwowano objawów odstawiennych ani powikłań ze strony przewodu [...]
Patofizjologia bólu pooperacyjnego i konsekwencje kliniczne
Ból pooperacyjny jest zjawiskiem złożonym, wynikającym z uszkodzenia tkanek podczas zabiegu chirurgicznego. Jego mechanizm opiera się na aktywacji nocyceptorów, przesyłaniu sygnałów [...]
Długoterminowe ryzyko śmiertelności i powikłań
Niewłaściwe leczenie bólu i nieodpowiednia farmakoterapia niosą ze sobą poważne konsekwencje wykraczające poza okres hospitalizacji. Depresja oddechowa wywołana opioidami (OIRD – [...]
Ocena bólu pooperacyjnego – fundamenty bezpieczeństwa
Podstawą bezpiecznego i skutecznego leczenia jest precyzyjna ocena natężenia bólu. Wytyczne licznych towarzystw naukowych zalecają stosowanie walidowanych skal oceny, dostosowanych do [...]
Problem opioidofobii i bariery systemowe
W Polsce i na świecie obserwuje się zjawisko opioidofobii, które prowadzi do niedostatecznego leczenia bólu10. Lęk przed uzależnieniem i działaniami niepożądanymi [...]
Leczenie bólu
Współczesne podejście do leczenia bólu opiera się na MMA, która polega na łączeniu leków o różnych mechanizmach działania w celu uzyskania [...]
Algorytm postępowania w trybie nagłym
Niestabilność pacjenta w trybie nagłym utrudnia postępowanie przeciwbólowe. World Society of Emergency Surgery (WSES) zaleca następujący algorytm postępowania9:
Zapobieganie pooperacyjnej niedrożności jelit
Pooperacyjna niedrożność jelit jest częstym powikłaniem, zwłaszcza po operacjach brzusznych. Do strategii prewencyjnych należą: techniki małoinwazyjne, wczesna mobilizacja oraz unikanie nadmiaru [...]
Szczególne populacje – obturacyjny bezdech senny
Pacjenci z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA – obstructive sleep apnea) są szczególnie narażeni na powikłania oddechowe. Wymagają oni wzmożonego monitorowania pooperacyjnego [...]
Podsumowanie
Bezpieczne i skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego wymaga systematycznego podejścia opartego na:
