lek. Emilia Kudlicka

lek. Kinga Wierzbowska

prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski

Ostry brzuch definiowany jest jako silny, nagły ból brzucha, któremu towarzyszy obrona mięśniowa redukująca dolegliwości bólowe. Szacuje się, że około 50% pacjentów wymagających konsultacji chirurgicznej zgłasza właśnie tego typu objawy, z czego około 1/3 wymaga pilnej interwencji chirurgicznej¹. Często jednak ustalenie właściwego rozpoznania wcale nie jest takie proste, gdyż w niektórych przypadkach zarówno zgłaszane dolegliwości, jak i wyniki badania przedmiotowego mogą być bardzo trudne do interpretacji, a badania dodatkowe nie pomagają w postawieniu poprawnej diagnozy. W niniejszym artykule omówione zostaną przypadki, w których opóźnienie leczenia chirurgicznego bądź też jego nieuzasadnione zastosowanie mogą spowodować prawdziwą katastrofę.

Wśród najczęstszych schorzeń chirurgicznych wymagających pilnej interwencji wymienia się: zapalenie wyrostka robaczkowego, perforację przewodu pokarmowego, niedrożność i niedokrwienie jelit. Z jednej strony nawet tak oczywiste (teoretycznie) przyczyny mogą zostać zdiagnozowane z opóźnieniem, co przekłada się na pogorszenie stanu chorego i gorsze wyniki leczenia. Z drugiej zaś strony rzadko występujące choroby, które skutecznie imitują niektóre z powyższych schorzeń, ale nie wymagają leczenia chirurgicznego, mogą doprowadzić do podjęcia niepotrzebnych interwencji, których skutki mogą być katastrofalne w postaci trwałej utraty zdrowia, a nawet życia.

Zaotrzewnowa perforacja przewodu pokarmowego

Perforacja przewodu pokarmowego jest doskonałym przykładem spełnienia wszystkich kryteriów definicji ostrego brzucha. Niestety czasami zapomina się o możliwości wystąpienia perforacji zaotrzewnowej, w której przebiegu pacjent nie zaprezentuje objawów typowych. Często jest to perforacja jatrogenna, dochodzi do niej głównie podczas badań i zabiegów endoskopowych, co wynika ze stale rosnącej ich liczby.

W przypadku perforacji w obrębie dwunastnicy opóźnienie rozpoznania o więcej niż 24 godz. znacznie zwiększa ryzyko zgonu². Z analizy Liu i wsp. wynika, że pacjent z perforacją dwunastnicy najczęściej prezentuje niewielką tkliwość prawego podżebrza, bez towarzyszącej obrony mięśniowej, a ewentualna gorączka czy ból są niewielkie, choć ewidentnie stan chorego sukcesywnie się pogarsza. Według autorów skąpość objawów była przyczyną opóźnienia diagnostyki o nawet 1,5 miesiąca!³ Prawidłowe postępowanie w przypadku perforacji dwunastnicy zależy od wielkości przedziurawienia, lokalizacji i możliwości samoograniczenia. Leczenie zachowawcze jest jak najbardziej możliwe, ale w szczególnie zaawansowanych przypadkach konieczne może być nawet wykonanie duodenojejunostomii⁴.

Podobnie w przypadku przedziurawienia jelita grubego do przestrzeni zaotrzewnowej w trakcie kolonoskopii postawienie prawidłowej diagnozy nie jest łatwe. Trzeba pamiętać, że u mniej niż 50% osób wystąpią objawy sugerujące możliwość perforacji jelita podczas badania. Pacjenci często nie prezentują także objawów typowych, a jedynie odczuwają niewielki dyskomfort, pogorszenie samopoczucia, a w badaniu przedmiotowym stwierdza się subtelne zmiany odgłosu opukowego. Tylko wnikliwa obserwacja chorego i powtarzalne badanie kliniczne mogą przyczynić się do rozszerzenia diagnostyki oraz ustalenia właściwego rozpoznania. Czułość przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego w wykrywaniu wolnego gazu w obrębie jamy brzusznej wynosi 89,2%, a zatem zdecydowanie powinno być ono wykonywane w trakcie diagnostyki, jednak w uzasadnionych przypadkach wskazane jest jej pogłębienie o wykonanie tomografii komputerowej, żeby nie przegapić obecności gazu w przestrzeni zaotrzewnowej^5,6 (ryc. 1, 2).

Wysoka niedrożność przewodu pokarmowego

W przebiegu niedrożności przewodu pokarmowego, podobnie jak w przypadku jego perforacji, objawem dominującym jest silny ból brzucha, któremu towarzyszą wzdęcie, nudności lub wymioty czy zatrzymanie gazów i stolca. Co jednak w przypadku pacjentów z silnym bólem w obrębie klatki piersiowej z towarzyszącymi głównie nudnościami, dusznością oraz ze specyficznym, obolałym wyrazem twarzy? Należy pamiętać o możliwości wystąpienia tzw. wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego, która w badaniu przedmiotowym brzucha może nie wykazywać żadnych odchyleń od normy.

Rycina 3. Obraz perforacji dna żołądka uwięźniętego w obrębie rozworu przełykowego

Rycina 4. Preparat żołądka z widocznym miejscem przedziurawienia

W przebiegu uwięźniętych przepuklin rozworu przełykowego czy też nawrotu przepukliny po przebytej wcześniej operacji naprawczej często nie zaobserwujemy objawów typowych dla niedrożności, a w badaniu przedmiotowym brzucha nie stwierdzimy żadnych nieprawidłowości⁶. W takich sytuacjach oprócz dokładnie zebranego wywiadu i obserwacji chorego nieoceniona staje się tomografia komputerowa, która pozwala uwidocznić obecność przepukliny i uwięźnięcie części bądź całego żołądka lub innych organów (np. poprzecznicy) w obrębie klatki piersiowej. W takim przypadku konieczne są: natychmiastowe przyjęcie pacjenta do szpitala, założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego w celu odbarczenia żołądka z zalegającej tam treści, wykonanie gastroskopii oceniającej żywotność narządu i pilny kontakt z ośrodkiem referencyjnym mającym doświadczenie w przeprowadzaniu operacji przepuklin rozworu. W sytuacji opóźnienia diagnostyki, szczególnie u pacjentów po przebytych wcześniej operacjach naprawczych, gdy mamy do czynienia z wpukleniem się mankietu fundoplikacyjnego w obręb zrekonstruowanego (zwężonego) już rozworu, oraz u chorych z ogromnymi przepuklinami należy liczyć się z możliwością wystąpienia niedokrwienia lub nawet martwicy ściany żołądka czy też połączenia przełykowo-żołądkowego (ryc. 3, 4). W takich przypadkach konieczna jest natychmiastowa operacja, a jej opóźnienie może w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego. Niestety nadal zdarza się, że tacy pacjenci odsyłani są z SOR-ów z błędnym rozpoznaniem zapalenia błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy czy też zatrucia pokarmowego.