lek. Agnieszka Suligowska

dr hab. n. med. Aldona Kowalska, prof. UJK

Zróżnicowany rak tarczycy (DTC – differentiated thyroid carcinoma), zwłaszcza brodawkowaty (PTC – papillary thyroid carcinoma), szerzy się głównie drogą naczyń limfatycznych do regionalnych węzłów chłonnych. Przerzuty do LN u pacjentów z PTC stwierdza się u mniej więcej 30-40% osób w momencie rozpoznania choroby^1,2. Pomimo dość dużej częstości zajęcia układu chłonnego obecność przerzutów w nich nie przekłada się na pogorszenie całkowitego przeżycia (OS – overall survival), zwłaszcza w grupie niskiego ryzyka³.

Przerzuty do węzłów chłonnych – cecha N1 w klasyfikacji stopnia zaawansowania choroby TNM (anagram od: T – tumour [guz pierwotny], N – node [węzeł chłonny], M – metastasis [przerzut odległy]; tab. 1) – stanowią istotny element oceny ryzyka nawrotu choroby i są uwzględniane w systemie stratyfikacji ryzyka wg American Thyroid Association ([ATA] tab. 2)⁴. Znaczenie prognostyczne zajęcia węzłów chłonnych jest zróżnicowane i zależy od kilku czynników, w tym liczby zajętych węzłów, wielkości przerzutów, ich lokalizacji (przedział centralny vs boczny szyi) oraz obecności nacieku pozawęzłowego^4,5.

Tabela 1. Klasyfikacja TNM raka tarczycy 8 edycja Union for International Cancer Control (UICC) – ocena węzłów chłonnych N

Tabela 2. Ryzyko wznowy choroby u pacjentów z rakiem tarczycy – ocena węzłów chłonnych

Rycina 1. Patologiczny węzeł chłonny okolicy bocznej szyi w badaniu ultrasonograficznym (USG)

Chirurgicznego usunięcia węzłów chłonnych dokonuje się za pomocą:

• Limfadenektomii centralnej (CLND – central lymph node dissection) – oznacza usunięcie LN z tzw. przedziału centralnego szyi, czyli poziomów VI oraz VII. Są to węzły położone bezpośrednio wokół tarczycy – przed tchawicą, przed krtanią oraz przytchawicze (ryc. 1). Zabieg może być jednostronny lub obustronny.
• Limfadenektomii bocznej (LLND – lateral lymph node dissection) – dotyczy LN położonych bocznie od naczyń szyjnych w poziomach IIA, III, IV i VB, po stronie guza. Ten zabieg charakteryzuje się większym zakresem anatomicznym w porównaniu z CLND.

Wskazania do limfadenektomii profilaktycznej w zróżnicowanym raku tarczycy

W ostatnich latach obserwuje się wyraźny trend w kierunku ograniczania zakresu diagnostyki i leczenia DTC. Wytyczne ATA z 2025 r. stanowią kontynuację strategii deeskalacji leczenia i podkreślają konieczność indywidualizacji decyzji terapeutycznych opartej na ocenie ryzyka niekorzystnego przebiegu klinicznego. Kluczowym elementem nowych zaleceń jest ograniczenie profilaktycznego usuwania LN oraz preferowanie postępowania ukierunkowanego na węzły chłonne z potwierdzoną obecnością przerzutów w badaniu klinicznym lub cytologicznym. Podkreślono zwłaszcza, że profilaktyczna limfadenektomia przedziału centralnego (pCLND – prophylactic CLND) nie powinna być rutynowo przeprowadzana u pacjentów z klinicznie niezmienionymi węzłami chłonnymi (cN0), zwłaszcza jeśli miałaby być przeprowadzona podczas operacji małych zmian nowotworowych w tarczycy (cT1-T2).

Wytyczne dopuszczają rozważenie pCLND w wybranych przypadkach, takich jak obecność zaawansowanego nowotworu pierwotnego w badaniach obrazowych (T3-T4), gdy ryzyko przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych jest wyższe. Decyzja o przeprowadzeniu tej operacji na układzie chłonnym szyi powinna uwzględniać doświadczenie operatora oraz potencjalne ryzyko powikłań, a także preferencje chorego. Postępowanie takie wynika z braku jednoznacznych dowodów na istotną poprawę wyników leczenia przy jednoczesnym istotnym zwiększeniu ryzyka powikłań pooperacyjnych^4,6.

Dane pochodzące z metaanalizy przeprowadzonej przez Chena i wsp. sugerują, że pCLND może wiązać się z niewielką redukcją ryzyka nawrotu miejscowego. W analizie, w której wzięło udział >18 000 pacjentów, częstość nawrotów wyniosła 2,52% w grupie poddanej temu zabiegowi w porównaniu z 4,59% w grupie, w której nie przeprowadzono pCLND⁶. Nie wszystkie wyniki badań są jednoznaczne – Lee i wsp. nie wykazali istotnej zależności między obecnością przerzutów do LN a ryzykiem nawrotu choroby⁷, co podkreśla istniejące kontrowersje oraz potrzebę dalszych badań w tym zakresie.

Podstawowym argumentem przeciw rutynowemu stosowaniu pCLND jest zwiększone ryzyko powikłań. W analizie Chena i wsp. odnotowano ponad 2-krotny wzrost ryzyka przejściowego uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (skorygowany iloraz szans [OR – odds ratio] 2,03), a także istotnie wyższe ryzyko zarówno przejściowej (OR 2,23), jak i trwałej hipokalcemii (OR 2,22)⁶. Powikłania te mają istotne znaczenie kliniczne. Wykazano niekorzystny wpływ pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc na długość życia oraz jego jakość (QoL – quality of life). Natomiast uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego istotnie pogarsza QoL. Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc bądź uszkodzenie nerwów krtaniowych przyczyniają się do wyraźnego zwiększenia kosztów długoterminowej opieki zdrowotnej.

Wytyczne ATA 2025 podkreślają konieczność zachowania równowagi między rozległością leczenia a ryzykiem powikłań.

Wskazania do wykonania limfadenektomii terapeutycznej w zróżnicowanych rakach tarczycy

W odróżnieniu od postępowania profilaktycznego limfadenektomia terapeutyczna (tCLND – therapeutic CLND) pozostaje standardem leczenia w przypadku potwierdzonego zajęcia węzłów chłonnych. W przypadku obecności przerzutów w przedziale centralnym (cN1a) zaleca się przeprowadzenie jednoczesnej tyreoidektomii i CLND. Zakres operacji powinien obejmować węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze oraz przytchawicze. W sytuacji zajęcia węzłów bocznych szyi (cN1b) wskazana jest także radykalna LLND obejmująca najczęściej poziomy IIA, III, IV oraz VB po stronie zmiany nowotworowej. Qu i wsp. w swej metaanalizie wykazali, że wśród pacjentów z przerzutami do przedziału bocznego 88,7% miało też zajęte LN przedziału centralnego⁸. Tak wysoki odsetek wskazuje na silną korelację i co uzasadnia wskazanie do limfadenektomii centralnej przynajmniej po stronie zajętej (ipsilateralnej) w przypadku obecności przerzutów do węzłów bocznych szyi. Dodatkowym argumentem wzmacniającym to stanowisko jest rzadkość tzw. przerzutów skip, czyli sytuacji, w której dochodzi do zajęcia węzłów bocznych z pominięciem centralnych. Ich częstość oceniana jest na blisko 5%, co sugeruje, że brak zajęcia przedziału centralnego przy obecnych przerzutach bocznych jest wyjątkiem, a nie regułą.

Koncepcja liczby pobranych węzłów chłonnych (LNY – lymph node yield) dostarcza obiektywnego wskaźnika adekwatności przeprowadzonej limfadenektomii. Wykazano, że niższa liczba usuniętych i ocenionych węzłów w przedziale zarówno centralnym, jak i bocznym koreluje z wyższym ryzykiem nawrotu choroby. Co istotne, LNY pozostaje niezależnym czynnikiem prognostycznym. Oznacza to, że sama decyzja o przeprowadzeniu limfadenektomii nie jest wystarczająca – równie ważna jest jej kompletność⁹.