Jeszcze bardziej precyzyjny pod względem rokowniczym okazuje się wskaźnik zajęcia węzłów chłonnych (LNR – lymph node ratio), czyli stosunek liczby węzłów zajętych przez nowotwór do liczby wszystkich usuniętych węzłów. Dane przedstawione przez Amita i wsp. wskazują, że LNR >0,19 wiąże się z niższym odsetkiem 10-letnich przeżyć¹⁰.

Znaczenie LNR potwierdzają również inne badania, w których wyższe wartości tego wskaźnika korelowały z ryzykiem nawrotu miejscowego. Progi odcięcia różnią się między analizami (np. 0,25-0,5), jednak kierunek zależności pozostaje spójny – im wyższy udział zajętych węzłów, tym gorsze rokowanie^11-15. Wprowadzenie LNR do praktyki klinicznej może stanowić dodatkowe narzędzie do uzupełnienia aktualnej stratyfikacji ryzyka wznowy choroby nowotworowej.

Zasady postępowania w przypadku wznowy węzłowej w zróżnicowanym raku tarczycy

Po ukończeniu leczenia początkowego pacjenci z DTC pozostają w długoterminowej kontroli onkologicznej. Ocenie podlega prawidłowość farmakoterapii oraz prowadzone są badania ukierunkowane na poszukiwanie wznowy choroby. Podstawowym narzędziem służącym do wykrywania wznowy jest badanie ultrasonograficzne (USG) loży tarczycy oraz regionalnych LN (ryc. 2).

Rycina 2. Anatomiczny podział węzłów chłonnych szyi

Podejrzane węzły chłonne w USG charakteryzują się¹⁶:

• wyglądem przypominającym tkankę tarczycy
• brakiem wnęki naczyniowej
• chaotycznym unaczynieniem
• obecnością zwapnień lub wewnętrznych obszarów torbielowatych
• okrągłym kształtem (jako pojedyncza cecha podejrzana charakteryzuje się najniższym ryzykiem złośliwości).

W razie podejrzenia obecności przerzutów do węzłów chłonnych bądź wznowy miejscowej przeprowadza się biopsję z oceną cytologiczną oraz pomiarem stężenia tyreoglobuliny w popłuczynach z igły biopsyjnej. Nawrót lokoregionalny wykrywany w badaniach obrazowych może występować nawet u 30-40% chorych na PTC, a jego rzeczywiste znaczenie kliniczne jest uzależnione od ryzyka początkowego oraz odpowiedzi na leczenie pierwotne². Postępowanie w przypadku przetrwałej lub nawrotowej choroby węzłowej w TC stanowi istotne wyzwanie kliniczne i wymaga zindywidualizowanego planu leczenia.

Dane z obserwacji wskazują, że małe zmiany węzłowe mogą mieć przebieg indolentny i być bezpiecznie monitorowane w ramach aktywnego nadzoru. W poprzednich wytycznych wielkość LN była głównym kryterium kwalifikacji do leczenia operacyjnego – przyjęto progi średnicy dla najkrótszego wymiaru: >8 mm w przedziale centralnym i >10 mm w bocznym.

W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Lang i wsp. oceniono wpływ wielkości nawrotowych węzłów chłonnych w przedziale centralnym na wyniki onkologiczne oraz ryzyko powikłań po rewizyjnej centralnej limfadenektomii szyi. Analiza, którą objęto 130 uczestników, wykazała, że LN o wymiarze >15 mm stanowiły niezależny czynnik ryzyka niepełnej odpowiedzi biochemicznej¹⁷.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami decyzja o reoperacji powinna uwzględniać nie tylko średnicę zajętych LN, lecz także zakres wcześniejszych interwencji chirurgicznych, bliskość struktur krytycznych, czynność fałdów głosowych, tempo progresji choroby, a także czynniki zależne od pacjenta, w tym jego preferencje oraz choroby współistniejące.

Należy podkreślić, że operacje rewizyjne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań – udowodniono, że większe zmiany nawrotowe oznaczają zwiększone ryzyko naciekania nerwu krtaniowego wstecznego oraz wyższą częstość przejściowego porażenia fałdów głosowych. Chociaż nie stwierdzono wzrostu odsetka trwałych porażeń, dane te potwierdzają, że rozległość choroby nawrotowej istotnie wpływa na trudność techniczną zabiegu oraz ryzyko okołooperacyjne. W praktyce klinicznej oznacza to konieczność starannego wyważenia korzyści wynikających z usunięcia zmian nawrotowych względem potencjalnych powikłań chirurgicznych.

Alternatywę dla postępowania chirurgicznego, zwłaszcza u chorych z wysokim ryzykiem powikłań, mogą stanowić metody małoinwazyjne, takie jak przezskórna ablacja etanolem czy ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation). Techniki te zyskują na znaczeniu jako opcje terapeutyczne w wybranych grupach pacjentów.

Podsumowanie

Współczesne podejście odchodzi od rutynowego maksymalizmu chirurgicznego na rzecz strategii selektywnej opartej na analizie ryzyka, co pozwala lepiej zrównoważyć rozległość leczenia onkologicznego z bezpieczeństwem pacjenta oraz oczekiwaną jakością życia po zabiegu operacyjnym, stąd następujące wnioski:

• limfadenektomia w TC powinna mieć charakter przede wszystkim terapeutyczny
• pCLND nie jest rutynowo zalecana
• postępowanie powinno być indywidualizowane na podstawie oceny ryzyka.