lek. dent. Joanna Maleszewska

lek. dent. Anna Klepacka-Purta

lek. dent. Ewelina Kotyńska

dr n. med. Marcin Wilczko

Definicja, diagnostyka i przyczyny próchnicy początkowej

Próchnica początkowa, doskonale znana jako biała plama (macula alba), jest najwcześniej dostrzegalnym klinicznie etapem próchnicy. Zmiana ograniczona jest do szkliwa, a jej kolor jest wynikiem wzrostu porowatości tej tkanki. Wygląd macula alba charakteryzuje nieprzezierne, mętne pole o barwie od kredowobiałej do brązowej. Brązowe zabarwienie wiąże się z wniknięciem w jej strukturę barwników pochodzących np. z pożywienia. Próchnica początkowa jest lepiej dostrzegalna na osuszonym zębie, a jej matowy wygląd świadczy o aktywności procesu próchnicowego.

Omawiana patologia jest spowodowana podpowierzchniową demineralizacją, czyli utratą substancji mineralnych ze struktury szkliwa, na skutek działania kwasów produkowanych przez bakterie płytki nazębnej. Powstaje, gdy zostaje zaburzona równowaga między procesami demineralizacji i remineralizacji, przebiegającymi naprzemiennie w interfazie ślina–płytka nazębna–szkliwo. Zewnętrzna warstwa szkliwa pozostaje niezmieniona prawdopodobnie ze względu na remineralizacyjne działanie fluoru zawartego w ślinie.

W obrazie mikroskopowym zmiana na powierzchniach gładkich ma kształt stożka skierowanego szczytem do połączenia szkliwno-zębinowego, natomiast na powierzchniach żujących podstawa stożka skierowana jest do tego połączenia. Mikroskopowo we wczesnej zmianie próchnicowej, idąc od powierzchni szkliwa, wyróżniamy 4 warstwy:

• powierzchowną (surface zone)
• centralną (body of the lesion)
• ciemną (dark zone)
• przezroczystą (translucent zone).

Warstwa centralna jest korpusem zmiany i charakteryzuje się największą utratą minerałów (od 5 do 25%).

Podstawę diagnostyki próchnicy początkowej stanowi badanie wizualno-dotykowe. Oceny wzrokiem należy dokonać po dokładnym oczyszczeniu powierzchni zębów – przed osuszeniem i zaraz po nim. Zmętnienie szkliwa widoczne już bez osuszenia świadczy o większym zaawansowaniu zmiany w szkliwie. Badanie dotykowe powinno być przeprowadzone delikatnie, należy unikać ostro zakończonych zgłębników, aby nie uszkodzić powierzchni szkliwa (szorstka, chropowata powierzchnia świadczy o aktywności plamy i konieczności leczenia). Zalecane jest użycie zgłębników zakończonych kuleczką lub sondy periodontologicznej. W niektórych przypadkach na tym etapie choroby utrata substancji mineralnych może nie być wykryta zgłębnikiem ze względu na to, że szkliwo jest twarde i ma zachowaną ciągłość.

Diagnostykę na powierzchniach mniej dostępnych dla wzroku, głównie na powierzchniach stycznych, należy poszerzyć o badanie radiologiczne. Złotym standardem w diagnostyce próchnicy na powierzchniach stycznych są zdjęcia wewnątrzustne: skrzydłowo-zgryzowe. W obrazie rentgenowskim (RTG) próchnica początkowa uwidacznia się jako przejaśnienie ograniczone do szkliwa. Wadą tej metody jest fakt, iż nie jesteśmy w stanie zdiagnozować najwcześniejszych stadiów próchnicy, ponieważ będzie ona widoczna na radiogramie dopiero gdy ubytek substancji mineralnych sięgnie 20-30%.

Próchnicę początkową możemy sklasyfikować jako:

• kod 1 (biała lub brązowa nieprzezierność widoczna po osuszeniu) oraz kod 2 (biała lub brązowa nieprzezierność widoczna bez osuszenia) wg Międzynarodowego systemu Wykrywania i Oceny Próchnicy – ICDAS II
• kod 1 (przejaśnienie ograniczone do szkliwa) oraz kod 2 (przejaśnienie w szkliwie sięgające do połączenia szkliwno-zębinowego) wg wskaźnika radiologicznego Grondahl i wsp.
• stadium 0 (zdemineralizowane szkliwo widoczne bez osuszenia lub po osuszeniu, bez powstałego ubytku) wg klasyfikacji Lasfarguesa i wsp.

Leczenie zmian próchnicowych

Współczesna stomatologia działa w nurcie stomatologii minimalnie interwencyjnej. Opiera się ona na 4 głównych zasadach: ocenie ryzyka próchnicy, wczesnej diagnostyce i podjęciu leczenia, minimalnie inwazyjnych zabiegach oraz profilaktyce, która ukierunkowana jest również na modyfikację czynników ryzyka próchnicy.

Nieinwazyjne leczenie próchnicy ma na celu zapobieganie powstawaniu biofilmu oraz wspomaganie procesu remineralizacji poprzez zwiększenie dostępności jonów potrzebnych do tego procesu. Proces jest przyspieszany przez obecność fluorków, przesycenie roztworu biodostępnym wapniem i fosforanami oraz zmianę w pH śliny. Obecne metody leczenia wczesnych zmian próchnicowych to głównie remineralizacja zmian, która polega na ponownym wprowadzeniu/wbudowaniu utraconych minerałów do podpowierzchniowej warstwy szkliwa i odbudowie częściowo rozpuszczonych kryształów apatytów. Remineralizacja nie oznacza faktycznej całkowitej odnowy, ale naprawę uszkodzonych struktur przez nierównomierną redepozycję krystalicznej substancji mineralnej. Remineralizacja jest możliwa w sytuacji utraty nie więcej niż 80% minerałów. Aby do niej doszło, muszą zostać spełnione odpowiednie warunki: ograniczenie ilości płytki nazębnej, a tym samym produkcji kwasów, wzrost pH środowiska jamy ustnej, przesycenie śliny oraz płynu płytki nazębnej jonami wapnia – fosforanowymi, a także fluorkowymi. Zremineralizowana zmiana staje się gładka i błyszcząca – mówimy wówczas o próchnicy zatrzymanej, która nie wymaga leczenia. Może ona znów przejść w formę aktywną i ulec progresji z powstaniem ubytku włącznie, gdy ponownie zostanie zaburzona równowaga w procesach demineralizacji i remineralizacji.

Według Systemu Oceny Aktywności Zmian (LAA – Lupus Activity Assessment) do oceny, czy próchnica jest aktywna, bierzemy pod uwagę gładkość powierzchni zmiany, obecność płytki nazębnej, zapalenie dziąseł.