dr n. med. Mirosław Czyżak

Operacje bariatryczne (takie jak rękawowa resekcja żołądka [SG – sleeve gastrectomy] oraz wyłączenie żołądkowe z zespoleniem na pętli Roux-en-Y [RYGB – Roux-en-Y gastric bypass]) są skuteczną metodą leczenia otyłości i chorób towarzyszących. Szybka utrata masy ciała, która jest charakterystyczna dla pierwszych 3-6 miesięcy po zabiegu (często powyżej 1,5 kg na tydzień), znacząco zwiększa jednak ryzyko powstania kamicy żółciowej. Ryzyko to dotyczy również osób stosujących bardzo niskokaloryczne diety (VLCD – very low calorie diet) lub farmakoterapię za pomocą glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1) i glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP – gastric inhibitory peptide) oraz ich agonistów receptorowych. Tworzenie kamieni żółciowych jest dobrze udokumentowane w wielu badaniach klinicznych i metaanalizach, szczególnie w kontekście stosowania leków, takich jak: semaglutyd, liraglutyd czy tirzepatyd (dual GLP-1/GIP).

Szybka utrata masy ciała a ryzyko kamicy żółciowej

Główne mechanizmy tworzenia złogów:

• zmniejszona motoryka pęcherzyka żółciowego – GLP-1 hamuje wydzielanie cholecystokininy – hormonu odpowiedzialnego za skurcz pęcherzyka po posiłku. Skutkiem tego jest wolniejsze i rzadsze opróżnianie pęcherzyka, co sprzyja zaleganiu żółci, krystalizacji cholesterolu i powstawaniu kamieni
• szybka redukcja masy ciała – to najsilniejszy czynnik ryzyka, ponieważ szybka utrata masy ciała (np. >1-2 kg/tydzień) zmienia skład żółci, tj. zwiększa nasycenie cholesterolem, prowadzi do zagęszczenia żółci, która może ewoluować w kamienie. Ryzyko tworzenia złogów jest większe przy wyższych dawkach i dłuższym stosowaniu leków z grupy GLP-1 i GIP
• inne efekty – możliwe bezpośrednie zmiany w składzie żółci (zwiększone wydzielanie cholesterolu) i wpływ na receptory w drogach żółciowych.

Ryzyko jest większe przy:

• leczeniu otyłości – wyższe dawki, większa utrata masy ciała (ryzyko względne [RR – relative risk] nawet ~2,3)
• długim stosowaniu i wysokich dawkach leków na otyłość
• istniejącej otyłości/cukrzycy typu 2, które już same w sobie zwiększają ryzyko kamicy.

Dane kliniczne dotyczące stosowania GLP-1 RA i związanego z tym ryzyka rozwoju kamicy żółciowej – na podstawie metaanaliz (m.in. opublikowanej w „JAMA Internal Medicine”; z udziałem >100 000 pacjentów) wykazano:

• wzrost ryzyka chorób pęcherzyka/dróg żółciowych o około 37% (RR 1,37)
• ryzyko wystąpienia kamicy pęcherzyka żółciowego (RR 1,27-1,46)
• ryzyko zapalenia pęcherzyka żółciowego (RR 1,36).

Ryzyko absolutne jest zwykle niskie (kilka dodatkowych przypadków na 1000 pacjentów/rok), ale rośnie znacząco przy szybkiej utracie masy ciała.

Leki z grupy GIP same w sobie mają mniejszy bezpośredni wpływ na tworzenie złogów, ale stosowanie agonistów dualnych (tirzepatyd) wiąże się z podobnym ryzykiem jak przy stosowaniu GLP-1 RA – głównie przez szybką i dużą utratę masy ciała oraz wpływ na motorykę.

W niektórych badaniach wykazano porównywalne ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej z obserwowanym u pacjentów stosujących czyste GLP-1 RA, a nawet nieco niższe (brak istotnego wzrostu w niektórych analizach vs placebo).

W pewnych kohortach (np. u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit [IBD – inflammatory bowel disease] + cukrzycą typu 2) obserwowano nawet niższe ryzyko powikłań żółciowych przy stosowaniu dual agonistów, ale nie jest to regułą.

Praktyczne wskazówki:

• Przed rozpoczęciem terapii warto rozważyć wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej (ocena pęcherzyka).
• Objawy alarmowe, takie jak: ból w prawym podżebrzu (zwłaszcza po tłustych posiłkach), nudności, wymioty, wymagają pilnej diagnostyki.
• Nie ma bezwzględnego przeciwwskazania do stosowania GLP-1 czy GLP-1/GIP przy istniejącej bezobjawowej kamicy, ale monitorowanie u takich pacjentów jest kluczowe. Niekiedy trzeba przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego rozważyć profilaktyczne wycięcie pęcherzyka żółciowego zawierającego złogi.
• Wolniejsza utrata masy ciała (np. <1-1,5 kg/tydzień), właściwa dieta i odpowiednie nawodnienie mogą zmniejszyć ryzyko kamicy żółciowej.

Podsumowując, zarówno GLP-1, jak i GLP-1/GIP zwiększają ryzyko kamicy żółciowej, głównie pośrednio przez zastój żółci, ale korzyści metaboliczne wynikające ze stosowania tych leków (kontrola cukru, redukcja masy ciała, korzyści sercowo-naczyniowe) zwykle przeważają. Konieczne jest jednak świadome monitorowanie chorych.

U osób po operacjach bariatrycznych częstość występowania nowych kamieni żółciowych wynosi 10-40% w ciągu pierwszego roku, a objawowa kamica (wymagająca interwencji) rozwija się u 8-15% pacjentów. Ryzyko to jest najwyższe w okresie największej dynamiki spadku masy ciała.

Ryzyko kamicy żółciowej po operacjach bariatrycznych wynosi: