Rycina 3. Czyrak gromadny zlokalizowany na podudziu

Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa)

Liszajec zakaźny jest powierzchownym, wysoce zakaźnym bakteryjnym zakażeniem naskórka, wywoływanym głównie przez Staphylococcus aureus oraz Streptococcus pyogenes. Klinicznie manifestuje się rumieniowymi ogniskami z charakterystycznymi miodowożółtymi strupami, najczęściej zlokalizowanymi na twarzy i kończynach. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym. W postaci ograniczonej stosuje się antybiotykoterapię miejscową, natomiast w zmianach rozległych wskazane jest leczenie ogólnoustrojowe^11,15,16.

Niesztowica (ecthyma)

Niesztowica (ryc. 4) jest bakteryjnym zakażeniem skóry wywoływanym najczęściej przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A oraz Staphylococcus aureus. Choroba rozpoczyna się jako rumieniowa plama, która szybko ulega przekształceniu w owrzodzenie pokryte grubym, brunatnoczarnym strupem. Proces zapalny obejmuje głębsze warstwy skóry i sięga do skóry właściwej. Zmiany lokalizują się głównie na podudziach i stopach. Leczenie obejmuje antybiotykoterapię ogólnoustrojową oraz stosowanie preparatów antyseptycznych miejscowo^11,17. Niesztowica zgorzelinowa jest ciężką postacią zakażenia, najczęściej związaną z bakteriemią wywołaną przez Pseudomonas aeruginosa, zwłaszcza u osób z niedoborami odporności. Rzadko może wystąpić także u pacjentów bez jawnej immunosupresji, w tym u osób starszych z cukrzycą, u których obserwuje się upośledzenie odpowiedzi immunologicznej¹⁷.

Rycina 4. Niesztowica podudzia i stopy

Łupież rumieniowy (erythrasma)

Łupież rumieniowy (erythrasma) jest przewlekłym, powierzchownym zakażeniem bakteryjnym skóry wywoływanym przez Corynebacterium minutissimum, Gram(+) pałeczkę stanowiącą element fizjologicznej flory skóry. Schorzenie rozwija się głównie w okolicach wyprzeniowych, takich jak pachwiny, doły pachowe, przestrzenie międzypalcowe stóp oraz szpara pośladkowa. Częściej występuje u osób z cukrzycą, otyłością oraz w warunkach sprzyjających nadmiernej wilgotności i maceracji naskórka. Klinicznie obserwuje się dobrze odgraniczone, brunatnoróżowe ogniska z delikatnym złuszczaniem, zwykle bez nasilonego świądu. Zmiany mogą przypominać zakażenie grzybicze. Charakterystyczną cechą diagnostyczną jest koralowoczerwona fluorescencja w świetle lampy Wooda, związana z produkcją porfiryn przez bakterie. Leczenie obejmuje terapię miejscową lub ogólnoustrojową, w zależności od rozległości zmian^11,18.

Zakażenia tkanek głębszych

Zakażenie tkanki podskórnej i róża

Cellulitis i róża (ryc. 5) to ostre bakteryjne zakażenia skóry o zbliżonym obrazie klinicznym, często trudne do różnicowania. Cellulitis zwykle manifestuje się jako słabiej odgraniczony naciek zapalny, natomiast róża charakteryzuje się wyraźnie odgraniczonym, uniesionym rumieniem, któremu towarzyszą ogólnoustrojowe objawy infekcyjne. Zmiany najczęściej lokalizują się w obrębie podudzi, rzadziej w obrębie kończyn górnych i okolicy twarzy¹⁹. Róża jest najczęściej wywoływana przez Streptococcus pyogenes i rozwija się w następstwie uszkodzenia bariery skórnej, szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi. Do najważniejszych czynników ryzyka należą wiek podeszły, otyłość, cukrzyca, przewlekła niewydolność żylna oraz obrzęk limfatyczny. Rozpoznanie opiera się głównie na obrazie klinicznym, a leczeniem z wyboru są antybiotyki β-laktamowe^19-21. Mimo prawidłowo wdrożonej terapii nawroty róży występują nawet u 30% pacjentów, najczęściej w tej samej lokalizacji, zwłaszcza na kończynach dolnych²⁰. W profilaktyce nawrotów skuteczne jest stosowanie benzatynowej penicyliny G w odpowiedniej dawce kumulatywnej, co może zmniejszyć ryzyko kolejnego epizodu nawet o 47%²¹. U pacjentów z przewlekłym obrzękiem kończyn dolnych stosowanie terapii uciskowej znacząco redukuje częstość nawrotów zapalenia tkanki podskórnej i róży, zmniejsza ryzyko hospitalizacji związanych z infekcją i jest dobrze tolerowane, stanowiąc skuteczną i bezpieczną strategię profilaktyczną uzupełniającą edukację pacjenta²².

Rycina 5. Róża pęcherzowa podudzia

Ropień

Ropień to odgraniczony zbiornik ropy w tkankach, który zwykle wywołuje ból i miejscowe objawy zapalne. Standardową i najskuteczniejszą metodę jego leczenia stanowią nacięcie i drenaż, niezależnie od stosowania antybiotyków²³. Same antybiotyki są niewystarczające, choć mogą być uzupełnieniem terapii u pacjentów z małymi ropniami lub z podwyższonym ryzykiem powikłań. Ropnie zwykle diagnozuje się klinicznie na podstawie rumienia, bolesności, nacieku i objawu chełbotania. Ważne jest ich odróżnienie od zapalenia tkanki podskórnej, które wymaga jedynie antybiotykoterapii. W przypadkach niejednoznacznych pomocna jest ultrasonografia, która zwiększa dokładność rozpoznania i zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia²³. Cukrzyca znacząco podnosi zarówno ryzyko wystąpienia ropni, jak i ich powikłań, m.in. wskutek hiperglikemii, która sprzyja tworzeniu się biofilmu bakteryjnego, jak również immunosupresji oraz zwiększonemu ryzyku wystąpienia oporności na antybiotyki²⁴.

Zgorzel Fourniera

Zgorzel Fourniera jest rzadką, ale wyjątkowo ciężką postacią martwiczego zakażenia tkanek miękkich, obejmującą głównie okolicę krocza i zewnętrzne narządy płciowe, najczęściej u mężczyzn w średnim wieku. Choroba przebiega gwałtownie i prowadzi do martwicy powięzi, dlatego wymaga szybkiego rozpoznania oraz natychmiastowego, radykalnego opracowania chirurgicznego ognisk martwicy. Początkowo obserwuje się silne dolegliwości bólowe z towarzyszącym obrzękiem i rumieniem, następnie dochodzi do powstania ognisk martwicy tkanek. Palpacyjnie w obrębie zmian skórnych można wykazać trzeszczenia spowodowane gromadzeniem się gazu w tkankach objętych martwicą i zakażeniem^25,26. Kluczowe znaczenie ma szybkie rozpoznanie kliniczne wspierane przez tomografię komputerową, która umożliwia ocenę rozległości zmian²⁶. Podstawą leczenia jest empiryczna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania, a w wybranych przypadkach stosuje się terapię tlenem hiperbarycznym. Etiopatogeneza ma charakter złożony i wiąże się ze współdziałaniem bakterii tlenowych i beztlenowych oraz procesów niedokrwiennych sprzyjających rozwojowi martwicy tkanek. Jednym z najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka rozwoju zgorzeli Fourniera jest cukrzyca, która wskutek zaburzeń mikrokrążenia i upośledzenia odpowiedzi immunologicznej zwiększa podatność na ciężkie zakażenia. Ze względu na wysokie ryzyko uogólnienia zakażenia i rozwoju sepsy schorzenie to obarczone jest znaczną śmiertelnością²⁵.