Martwicze zapalenie powięzi

Martwicze zapalenie powięzi jest rzadką infekcją tkanki podskórnej i powięzi, z wtórną zakrzepicą naczyń skórnych oraz martwicą skóry, która charakteryzuje się wysokim ryzykiem bakteriemii i sepsy. Osoby z cukrzycą stanowią grupę szczególnie podatną na rozwój tego zakażenia. Badania wskazują, że u tych pacjentów przebieg choroby może być nietypowy – odczuwają znacznie słabsze dolegliwości bólowe, co często prowadzi do opóźnienia rozpoznania i zwiększa ryzyko poważnych powikłań, takich jak konieczność amputacji, których liczba jest większa w tej grupie. U osób z cukrzycą odnotowano również częstsze występowanie zakażeń o etiologii Klebsiella pneumoniae^27,28.

Zakażenia grzybicze

Grzybica skóry gładkiej

Grzybica skóry gładkiej (ryc. 6) manifestuje się najczęściej jako dobrze odgraniczone, rumieniowo-złuszczające ogniska o kształcie okrągłym lub owalnym, typowo z jaśniejszym środkiem i aktywnym, uniesionym, złuszczającym się brzegiem. Zmiany szerzą się obwodowo, mogą zlewać się w większe ogniska i często towarzyszy im świąd; na obwodzie niekiedy widoczne są grudki, pęcherzyki lub krosty. Grzybica skóry okolic krocza (tinea cruris) lokalizuje się głównie w pachwinach i na przyśrodkowych powierzchniach ud (zwykle z oszczędzeniem moszny), gdzie rumień bywa bardziej nasilony. W warunkach zwiększonej wilgotności może dochodzić do maceracji naskórka i wtórnych nadkażeń bakteryjnych. Niewłaściwe leczenie glikokortykosteroidami prowadzi do rozwoju postaci tinea incognito o zatartym obrazie klinicznym; w rzadkich przypadkach możliwa jest głębsza inwazja mieszków włosowych (powstanie ziarniniaka Majocchiego). Rozpoznanie dermatofitozy, mimo typowego obrazu klinicznego, powinno być potwierdzone badaniem mykologicznym (preparat KOH i/lub hodowla, reakcja łańcuchowa polimerazy [PCR – polymerase chain reaction]), zwłaszcza przed rozpoczęciem terapii ogólnej. Hodowla pozwala na identyfikację patogenu, jednak należy uwzględnić możliwość wyników fałszywie ujemnych, dlatego przy utrzymującym się podejrzeniu klinicznym badanie warto powtórzyć. W przypadku nawrotów konieczne jest ustalenie potencjalnego źródła zakażenia – często są nim współistniejące zmiany, szczególnie grzybica paznokci stóp, ponieważ dermatofity mogą zajmować kilka lokalizacji jednocześnie. Rezerwuarem infekcji bywają również zwierzęta domowe, co w wybranych sytuacjach wymaga ich diagnostyki i leczenia – w związku z tym istotny jest dokładny wywiad zebrany od pacjenta w celu oceny kontaktu ze zwierzętami i potencjalnego ryzyka infekcji²⁹.

Rycina 6. Grzybica skóry gładkiej okolicy pachwin i uda

Grzybica stóp

Grzybica stóp rozwija się szczególnie łatwo w warunkach przewlekłej wilgoci i okluzji, a istotnym czynnikiem wpływającym na jej przebieg jest cukrzyca. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybicy stóp jest Trichophyton rubrum, odpowiadający za ok. 70% przypadków zakażeń. Wyróżnia się kilka postaci klinicznych tej choroby: międzypalcową, która charakteryzuje się świądem, maceracją naskórka, pęknięciami, złuszczaniem oraz rumieniem w przestrzeniach międzypalcowych; złuszczającą, zwaną również mokasynową, przebiegającą z rozlanym złuszczaniem podeszew, obecnością hiperkeratozy oraz rumieniem na brzegach stóp; potnicową, w której występują pęcherze, ból, zaczerwienienie, a następnie złuszczanie naskórka. Hiperglikemia sprzyja kolonizacji dermatofitów, upośledza odpowiedź immunologiczną i zaburza mikrokrążenie, co zwiększa ryzyko cięższych, przewlekłych, opornych na leczenie oraz powikłanych postaci zakażenia. U chorych na cukrzycę grzybica stóp częściej prowadzi do nadkażeń bakteryjnych, pęknięć skóry i owrzodzeń, dlatego wymaga wczesnego rozpoznania i zdecydowanego leczenia. Podstawą terapii w postaciach ograniczonych są miejscowe leki przeciwgrzybicze (azole, alliloaminy), natomiast w przypadkach rozległych, nawrotowych lub przy współistniejącej grzybicy paznokci konieczne może być leczenie ogólne (np. terbinafiną, itrakonazolem lub flukonazolem). Równolegle kluczową rolę odgrywają: dobra kontrola glikemii, właściwa higiena i profilaktyka nawrotów, ponieważ skuteczne leczenie cukrzycy istotnie zmniejsza ryzyko powikłań i progresji zakażenia. Powikłania grzybicy stóp, choć występują stosunkowo rzadko, mają istotne znaczenie kliniczne. W przebiegu choroby może dojść do wtórnego zakażenia bakteryjnego. Nieleczona lub przewlekła infekcja sprzyja zajęciu płytek paznokciowych i rozwojowi onychomikozy. U części pacjentów, zwłaszcza chorujących na cukrzycę, może rozwinąć się zapalenie tkanki podskórnej, a także zapalenie naczyń limfatycznych. W ciężkich, zaniedbanych przypadkach istnieje ryzyko szerzenia się zakażenia w głąb tkanek, aż do powstania zapalenia kości^29-31.

Grzybica paznokci

Czynniki ryzyka wystąpienia grzybicy paznokci (ryc. 7) to starszy wiek, płeć męska, niewyrównana glikemia, neuropatia, angiopatie i niedostateczna higiena. Współistnienie grzybicy stóp zwiększa ryzyko zakażenia paznokci, a nieleczona onychomikoza sprzyja nawrotom grzybicy stóp. Najczęściej infekcje wywołują dermatofity (Trichophyton rubrum), rzadziej drożdże (Candida spp.) i niefilamentowe grzyby pleśniowe. Diagnostyka obejmuje mikroskopię KOH, hodowlę grzybów, badania histopatologiczne i PCR. Terapia wymaga podejścia wieloaspektowego, obejmującego farmakoterapię doustną i miejscową, kontrolę glikemii oraz właściwą higienę i pielęgnację stóp. Spośród leków doustnych najczęściej stosuje się terbinafinę i itrakonazol, skuteczne zarówno w zakażeniach dermatofitowych, jak i mieszanych. Przed włączeniem leczenia ogólnego należy bezwzględnie przeanalizować obecność chorób współistniejących oraz możliwość wystąpienia interakcji lekowych. Miejscowe preparaty, takie jak klotrimazol, amorolfina lub cyklopiroks, stosuje się w łagodnych przypadkach lub jako uzupełnienie terapii doustnej. Przy rozległym zajęciu paznokci wskazana jest terapia skojarzona. Wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia są istotne w celu ograniczenia ryzyka powikłań, w tym wtórnych zakażeń bakteryjnych i owrzodzeń stopy, a wyjątkowo – w ciężkich, rzadko występujących przypadkach – amputacji^31,32.

Rycina 7. Grzybica paznokci stóp

Kandydoza

Cukrzyca istotnie zwiększa podatność na zakażenia wywołane przez drożdżaki z rodzaju Candida, głównie na skutek przewlekłej hiperglikemii i zaburzeń odporności. Niewyrównana glikemia sprzyja kolonizacji oraz cięższemu przebiegowi infekcji, natomiast dobra kontrola metaboliczna zmniejsza ryzyko występowania i nawrotów drożdżycy. Ważną rolę w patogenezie odgrywa zdolność grzybów do tworzenia biofilmu, co utrudnia leczenie i może pogarszać rokowanie, zwłaszcza w zakażeniach związanych z hospitalizacją i obecnością cewników. Choć najczęściej izolowanym gatunkiem pozostaje Candida albicans, coraz większe znaczenie mają także gatunki non-albicans, takie jak Candida glabrata lub Candida tropicalis, które mogą wykazywać mniejszą wrażliwość na standardowe leczenie. U osób z cukrzycą częściej obserwuje się zakażenia jamy ustnej, narządów płciowych, dróg moczowych, a także skóry i paznokci, co może sprzyjać powikłaniom takim jak cukrzycowa choroba stóp³³. Dodatkowo stosowanie inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) w terapii cukrzycy zwiększa ryzyko zakażeń genitalnych w związku z indukowaniem glukozurii. Podsumowując: w przypadku pacjentów z cukrzycą istnieje konieczność dobrej kontroli glikemii, wczesnego rozpoznawania objawów oraz indywidualnego podejścia terapeutycznego^33,34.

Mukormykoza

Skórna postać mukormykozy jest obserwowana u osób z obniżoną odpornością, ale może występować także u osób immunokompetentnych, ponieważ aż 43-67% przypadków dotyczy pacjentów bez immunosupresji. Głównym czynnikiem ryzyka jest uraz penetrujący, ale zakażenie może wystąpić również w wyniku oparzeń, zabiegów chirurgicznych, nieprawidłowych iniekcji. Osoby z cukrzycą, zwłaszcza z niewyrównaną glikemią, należą do grupy szczególnie predysponowanej do rozwoju tej postaci mukormykozy. Postać skórna początkowo objawia się zaczerwienieniem i obrzękiem, następnie szybko rozwija się martwica tkanek z charakterystycznym czarnym strupem. W cięższych przypadkach zakażenie szerzy się w głąb, obejmując mięśnie, ścięgna i kości, dając obraz podobny do martwiczego zapalenia powięzi, a czasem towarzyszy zakażeniu uogólnionemu³⁵. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu martwiczych tkanek oraz dożylnym podawaniu leków przeciwgrzybiczych, głównie amfoterycyny B, a w wybranych przypadkach można stosować również pozakonazol^35,36. Niekiedy pomocne może być zastosowanie komory hiperbarycznej, która działa poprzez zwiększenie aktywności neutrofili, poprawę utlenowania niedokrwionych tkanek oraz stymulację procesów gojenia³⁷. Wczesne rozpoznanie i szybka interwencja są kluczowe dla ograniczenia postępu choroby i poprawy rokowania^35,36.

Cukrzycowa choroba stóp

Cukrzycowa choroba stóp jest zespołem obejmującym zakażenia, owrzodzenia (ryc. 8, 9) oraz uszkodzenia głębszych tkanek stopy, rozwijającym się w następstwie neuropatii obwodowej i/lub zaburzeń naczyniowych. Wyróżnia się postać neuropatyczną, niedokrwienną oraz mieszaną (neuropatyczno-niedokrwienną). Kluczową rolę w patogenezie zespołu stopy cukrzycowej odgrywa neuropatia cukrzycowa. Prowadzi ona do utraty czucia ochronnego, co stanowi moment krytyczny w rozwoju owrzodzenia^30,38. Utrata czucia bólu sprawia, że nawet niewielkie urazy przez długi czas pozostają niezauważone, co sprzyja ich pogłębianiu. Do najczęstszych czynników wyzwalających należą: ucisk nieprawidłowo dobranego obuwia, chodzenie boso, drobne urazy mechaniczne, oparzenia (np. termofory, poduszki elektryczne), uszkodzenia chemiczne oraz nieprawidłowe przycinanie paznokci. Brak reakcji bólowej prowadzi do dalszego obciążania uszkodzonego miejsca i progresji zmiany do głębokiego owrzodzenia. Istotne znaczenie ma również neuropatia ruchowa, powodująca zanik drobnych mięśni stopy i rozwój deformacji (np. palców młoteczkowatych i szponiastych). W konsekwencji dochodzi do zaburzeń biomechaniki chodu, nieprawidłowej redystrybucji obciążeń oraz wzrostu ciśnienia w obrębie przodostopia. W miejscach nadmiernego nacisku rozwija się hiperkeratoza, która dodatkowo zwiększa ryzyko uszkodzenia tkanek i sprzyja nawrotom owrzodzeń³⁸. Znaczenie neuropatii nie ogranicza się wyłącznie do inicjacji rany – zaburza ona również proces gojenia na poziomie neurobiologicznym, naczyniowym, komórkowym i biomechanicznym. Nawet przy zachowanym przepływie tętniczym i braku ciężkiej infekcji środowisko tkankowe pozostaje upośledzone, a proces naprawczy jest spowolniony i mniej efektywny. Niedokrwienie kończyn dolnych dodatkowo pogarsza warunki gojenia, zwiększa ryzyko martwicy tkanek oraz istotnie podnosi prawdopodobieństwo amputacji. Współistnienie neuropatii i zaburzeń perfuzji potęguje ryzyko progresji owrzodzenia oraz niepowodzenia terapii³⁰.

Rycina 8. Owrzodzenie w przebiegu cukrzycowej choroby stóp