dr n. med. Dorota Filipowicz

dr n. med. Oskar Kublin

Kortyzol, główny glikokortykosteroid kory nadnerczy, odgrywa istotną rolę w odpowiedzi organizmu na stres i działa kontrregulacyjnie wobec insuliny. Jego przewlekły nadmiar nasila glukoneogenezę oraz lipolizę, zwiększa oporność na insulinę oraz przyczynia się do pogorszenia kontroli glikemii. Zaburzenia wydzielania kortyzolu mają znaczenie nie tylko w endokrynologii, ale również w codziennej praktyce diabetologicznej. Zarówno przewlekły stres, jak i egzogenna lub endogenna hiperkortyzolemia mogą prowadzić do zaburzeń tolerancji glukozy lub do rozwoju cukrzycy.

Działanie kortyzolu

Kortyzol działa ogólnoustrojowo, wpływając m.in. na wątrobę, mięśnie szkieletowe, tkankę tłuszczową i trzustkę, a więc narządy kluczowe dla regulacji gospodarki węglowodanowej. Jego wydzielanie ma rytm dobowy i pulsacyjny – najwyższe stężenie obserwuje się rano, a najniższe ok. północy. Znaczenie kliniczne ma również tkankowy metabolizm kortyzolu, regulowany przez dehydrogenazy 11β-hydroksysteroidowe typu 1 i 2, które odpowiednio nasilają lub ograniczają miejscowe działanie hormonu. Należy podkreślić, że hormon adrenokortykotropowy (ACTH – adrenocorticotropic hormone) odpowiada głównie za syntezę kortyzolu i androgenów nadnerczowych takich jak dehydroepiandrosteron (DHEA), natomiast wydzielanie aldosteronu pozostaje przede wszystkim zależne od układu renina–angiotensyna–aldosteron.

Badanie stężenia kortyzolu

Pomiar kortyzolu całkowitego w surowicy

Interpretacja stężenia kortyzolu w surowicy wymaga uwzględnienia pory pobrania materiału, ponieważ wydzielanie hormonu podlega rytmowi dobowemu. Oznaczenie wykonuje się najczęściej rano, zwykle między godziną 6:00 a 8:00, jednak należy pamiętać, że oznaczenie kortyzolu w surowicy, zwłaszcza jednorazowe, ma ograniczoną wartość w diagnostyce hiperkortyzolemii i nie należy do preferowanych badań przesiewowych w kierunku zespołu Cushinga.

W surowicy oznacza się przede wszystkim kortyzol całkowity, którego większość jest związana z białkami, głównie z globuliną wiążącą kortykosteroidy (CBG – corticosteroid-binding globulin) oraz w mniejszym stopniu z albuminą. Z tego powodu ciąża oraz stosowanie doustnych estrogenów mogą prowadzić do zawyżenia stężenia kortyzolu całkowitego bez rzeczywistego wzrostu frakcji wolnej.

Należy także podkreślić, że przejściowy wzrost stężenia kortyzolu może występować w przebiegu ostrego stresu i innych stanów czynnościowo aktywujących oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, dlatego pojedynczy wynik podwyższony nie upoważnia do rozpoznania hiperkortyzolemii¹.

Oznaczanie wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu

Oznaczanie wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu należy do podstawowych badań przesiewowych stosowanych w diagnostyce hiperkortyzolemii, ponieważ odzwierciedla wydalanie niezwiązanej z białkami frakcji hormonu. Warunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku jest prawidłowo przeprowadzona, kompletna 24-godzinna zbiórka moczu. Ze względu na zmienność dobowego wydalania kortyzolu rozpoznanie hiperkortyzolemii powinno opierać się na stwierdzeniu nieprawidłowych wartości w co najmniej 2 niezależnych zbiórkach. Należy jednak pamiętać, że przydatność tej metody jest ograniczona w przypadku niepełnej zbiórki moczu, znacznego upośledzenia czynności nerek oraz w łagodnych lub cyklicznych postaciach hiperkortyzolemii.

Oznaczanie wolnego kortyzolu w ślinie

Oznaczanie kortyzolu w ślinie jest metodą nieinwazyjną, pozwalającą na ocenę biologicznie czynnej frakcji hormonu. W praktyce klinicznej wykorzystuje się przede wszystkim oznaczenie późnowieczornego kortyzolu w ślinie, najczęściej pobieranego przed snem lub ok. północy, co umożliwia ocenę zaniku fizjologicznego nocnego spadku stężenia kortyzolu, często będącego wczesnym wykładnikiem hiperkortyzolemii. Ze względu na zmienność wydzielania hormonu zaleca się wykonanie co najmniej 2 niezależnych oznaczeń.

Metoda ta należy do zalecanych badań przesiewowych, jednak interpretacja wyniku powinna uwzględniać rytm snu i czuwania, choroby współistniejące oraz stosowaną metodę oznaczenia. U kobiet ciężarnych oznaczenie późnowieczornego stężenia kortyzolu w ślinie może być szczególnie przydatne, ponieważ nie zależy od zmian stężenia białek wiążących kortyzol.

Test hamowania 1 mg deksametazonu

Test hamowania polega na doustnym podaniu 1 mg deksametazonu ok. godziny 23:00, a następnie oznaczeniu stężenia kortyzolu w surowicy następnego dnia rano. Za prawidłową odpowiedź uznaje się zahamowanie stężenia kortyzolu do wartości ≤1,8 μg/dl (50 nmol/l). Wynik powyżej tej wartości wymaga dalszej weryfikacji, ponieważ test cechuje się dużą czułością, ale ograniczoną swoistością. Fałszywie dodatnie wyniki mogą występować m.in. u chorych przyjmujących estrogeny, kobiet w ciąży, u pacjentów przyjmujących leki przyspieszające metabolizm deksametazonu oraz w stanach przebiegających z czynnościową aktywacją osi podwzgórze–przysadka–nadnercza, takich jak depresja, alkoholizm lub źle kontrolowana cukrzyca.

Inne badania pomocnicze

W diagnostyce zaburzeń osi podwzgórze–przysadka–nadnercza pomocnicze znaczenie mają oznaczenia ACTH, siarczanu DHEA (DHEA-S) oraz elektrolitów. Badanie ACTH jest przydatne przede wszystkim w różnicowaniu przyczyn hiper- i hipokortyzolemii. DHEA-S może pośrednio odzwierciedlać czynność androgenową nadnerczy, a jego wysokie stężenie – nasuwać podejrzenie hormonalnie czynnego raka kory nadnerczy, jednak nie ma wartości rozstrzygającej. Z kolei hiponatremia i hiperkaliemia przemawiają za pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy¹.