Podobne wyniki uzyskano w badaniu, w którym analizowano profil dobowy kortyzolu u 979 osób, w tym 63 chorych na cukrzycę typu 2⁹. Próbki śliny pobierano po przebudzeniu, po 30 min oraz po 8 i 14 h. Także w tej analizie stwierdzono spłaszczenie rytmu dobowego kortyzolu u osób z cukrzycą typu 2, z niższymi wartościami porannymi i wyższymi stężeniami popołudniowymi oraz wieczornymi. Wyniki obu badań wskazują, że cukrzycy typu 2 może towarzyszyć dysregulacja osi podwzgórze–przysadka–nadnercza.

Wpływ stresu na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2

W badaniu obejmującym 7956 dorosłych Amerykanów w średnim wieku oceniano związek między stresującymi wydarzeniami życiowymi a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2¹⁰. Ryzyko zachorowania wzrastało istotnie o 6% na każdą jednostkę skumulowanego stresu, o 5% na każdą jednostkę stresu doświadczanego w ciągu życia oraz o 23% na każdą jednostkę niedawno przebytego stresu. Wyniki te sugerują, że zarówno przewlekłe nagromadzenie obciążeń stresowych, jak i ostre, istotne wydarzenia stresowe mogą zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Podobne obserwacje poczyniono w badaniu przeprowadzonym wśród 12 844 australijskich kobiet urodzonych w latach 1946-1951¹¹. Uczestniczki wypełniały kwestionariusze w latach 1998, 2001, 2004, 2007 i 2010, a uzyskane dane poddano analizie wieloczynnikowej. Wykazano, że umiarkowany lub wysoki poziom odczuwanego stresu wiązał się z 2,3-krotnym wzrostem ryzyka rozpoznania cukrzycy typu 2 w kolejnych 3 latach.

Zależność ta utrzymywała się również po uwzględnieniu potencjalnych mediatorów, takich jak nadciśnienie tętnicze, aktywność fizyczna i wskaźnik masy ciała, chociaż po rozdzieleniu wpływu bezpośredniego i pośredniego była nieco słabsza. Wyniki te wskazują, że przewlekły stres może stanowić niezależny czynnik ryzyka cukrzycy typu 2 u kobiet w średnim wieku.

Wpływ przewlekłego stresu i aktywacji osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (HPA – hypothalamic–pituitary–adrenal axis) na kontrolę glikemii pokazano na rycinie 1.

Rycina 1. Wpływ przewlekłego stresu na kontrolę glikemii*

Łagodna autonomiczna hipersekrecja kortyzolu a zaburzenia gospodarki węglowodanowej

Szczególną postacią zaburzeń wydzielania kortyzolu jest łagodna autonomiczna hipersekrecja kortyzolu (MACS – mild autonomous cortisol secretion), rozpoznawana najczęściej u chorych z incydentaloma nadnercza, bez pełnoobjawowego fenotypu zespołu Cushinga; rozpoznanie rozważa się przy stężeniu kortyzolu po teście hamowania 1 mg deksametazonu >1,8 μg/dl (50 nmol/l), po wykluczeniu jawnego zespołu Cushinga¹².

U tych pacjentów częściej dominują nieswoiste, ale klinicznie istotne cechy fenotypowe, takie jak: nadciśnienie tętnicze, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2, dyslipidemia, otyłość centralna, osteoporoza i zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, podczas gdy klasyczne oznaki hiperkortyzolemii mogą być skąpe lub nieobecne. Z tego względu o MACS warto pamiętać zwłaszcza u chorych z incydentaloma nadnercza i współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi niewspółmiernymi do obrazu klinicznego.

Diabetes distress a wyrównanie cukrzycy

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetolo-gicznego (PTD) ocena stanu psychicznego powinna stanowić stały element opieki diabetologicznej i obejmować m.in. stres cukrzycowy (diabetes distress), depresję, lęk przed hipoglikemią, zaburzenia snu oraz sposób stosowania się do zaleceń¹³. PTD podkreśla, że przy braku dostępu do psychologa wstępnej oceny powinien dokonać lekarz prowadzący.

Ma to istotne znaczenie kliniczne, ponieważ diabetes distress wiąże się z gorszą kontrolą glikemii i słabszą samoopieką, a jedną z możliwych dróg tego wpływu jest przewlekła aktywacja osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i zaburzenie profilu kortyzolu¹⁴. W praktyce oznacza to, że u chorego z pogorszeniem wyrównania metabolicznego należy ocenić nie tylko farmakoterapię i dietę, ale także poziom stresu i obciążenia chorobą, ponieważ czynniki te mogą bezpośrednio wpływać na wartość hemoglobiny glikowanej i codzienną samokontrolę.

Kiedy poszukiwać hiperkortyzolemii u chorego na cukrzycę?

Diagnostykę zaburzeń wydzielania kortyzolu należy rozważyć przede wszystkim u chorych z cukrzycą trudną do wyrównania mimo intensywnej, wielolekowej farmakoterapii, a także u pacjentów, u których w młodym wieku niemal równocześnie rozpoznaje się cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, mimo fenotypu niesugerującego typowej cukrzycy typu 2. Czujność diagnostyczną powinny dodatkowo zwiększać oporne nadciśnienie tętnicze, hipokaliemia, otyłość centralna oraz bardziej swoiste cechy hiperkortyzolemii.

Tabela 1. Najczęstsze objawy kliniczne nadmiaru i niedoboru kortyzolu

Takie podejście jest uzasadnione, ponieważ nadmiar kortyzolu może istotnie pogarszać homeostazę glukozy, a w wyselekcjonowanej grupie chorych z niewystarczająco kontrolowaną cukrzycą typu 2 hiperkortyzolemię stwierdzano nawet u ok. 1/4 pacjentów^15,16. Objawy nieprawidłowego stężenia kortyzolu we krwi przedstawiono w tabeli 1.