dr hab. n. med. Iwona Szydłowska

Antykoncepcja postkoitalna, nazywana inaczej antykoncepcją awaryjną (emergency contraception), obejmuje takie opcje antykoncepcji, które można zastosować w ciągu kilku dni po niezabezpieczonym stosunku seksualnym lub gdy wybrana metoda antykoncepcji zawiodła, jak również po napaści na tle seksualnym. Celem jej zastosowania jest zmniejszenie ryzyka zajścia w ciążę. Obecnie w Polsce w ramach antykoncepcji postkoitalnej wykorzystuje się leki doustne z octanem uliprystalu (UPA) w dawce 30 mg lub z lewonorgestrelem (LNG) w jednorazowej dawce 1,5 mg, a także domaciczną wkładkę miedzianą. Ta ostatnia metoda jest najbardziej skuteczna, aczkolwiek ograniczenia w jej zastosowaniu powodują, że doustna metoda hormonalna pozostaje w większości przypadków podstawową formą antykoncepcji awaryjnej. Dostępne metody doraźnej antykoncepcji są bezpieczne i nie zidentyfikowano żadnych poważnych działań niepożądanych wśród ich użytkowniczek.

Antykoncepcja awaryjna oznacza, że są to metody, których nie należy stosować rutynowo, gdyż istnieją o wiele skuteczniejsze metody regularnej antykoncepcji. Należy podkreślić, że antykoncepcja doraźna różni się od aborcji farmakologicznej, która jest stosowana w celu zakończenia istniejącej ciąży¹.

Omówienie metod antykoncepcji postkoitalnej

Jak już wspomniano, obecnie w Polsce w ramach antykoncepcji postkoitalnej wykorzystuje się leki doustne z UPA w dawce 30 mg lub z LNG w jednorazowej dawce 1,5 mg, a także domaciczną wkładkę miedzianą². W Stanach Zjednoczonych dodatkowo rekomendowaną opcją antykoncepcji awaryjnej jest wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca 52 mg LNG¹. W Europie system wewnątrzmaciczny uwalniający LNG nie jest obecnie zarejestrowany jako metoda antykoncepcji awaryjnej.

Tabletki zawierające UPA zostały dopuszczone do obrotu w Europie w 2009 roku, a w 2010 roku uzyskały akceptację amerykańskiej Food and Drug Administration (FDA) do stosowania jako antykoncepcja awaryjna. Doustna metoda hormonalna z UPA jest dostępna obecnie w ponad 50 krajach na świecie. W 2015 roku European Medicines Agency (EMA) dopuściła tabletkę z UPA jako lek o kategorii OTC (over the counter; bez recepty), aczkolwiek regulacje prawne w Polsce nie pozwalają obecnie na dostęp do tej formy leku bez recepty.

W kilku krajach jako antykoncepcję awaryjną stosuje się również doustny mifepriston w dawkach od 10 do 25 mg^1,3.

Obecnie bardzo rzadko stosowaną metodą antykoncepcji awaryjnej jest metoda Yuzpego. Polega ona na zastosowaniu odpowiedniej liczby dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych zawierających etynyloestradiol (EE) i lewonorgestrel (LNG) w dwóch dawkach. Pierwszą dawkę należy przyjąć jak najszybciej po stosunku, a kolejną po 12 godz. W jednej przyjętej dawce tabletek powinno znajdować się 100-200 μg EE oraz 0,5-0,6 mg LNG. Biorąc pod uwagę nudności wywołane tak dużą dawką EE, a także dostępność innych, wygodniejszych metod antykoncepcji awaryjnej, metoda Yuzpego jest obecnie rzadko stosowana w praktyce klinicznej. Jest ona również mniej skuteczna niż pozostałe, dostępne w Polsce rozwiązania z samym LNG lub UPA.

World Health Organization (WHO) w swoich zaleceniach dotyczących antykoncepcji awaryjnej z 2021 roku zaznacza, że nie ma bezwzględnych przeciwwskazań medycznych do stosowania antykoncepcji postkoitalnej. Natomiast kryteria kwalifikacji do założenia wkładki wewnątrzmacicznej z miedzią w populacji ogólnej obowiązują również w przypadku jej użycia w celach awaryjnych⁴. Metoda ta będzie zatem przeciwwskazana u pacjentki z aktualnie stwierdzanymi: zapaleniem miednicy mniejszej, sepsą, niewyjaśnionym krwawieniem z pochwy, rakiem szyjki macicy lub ciężką trombocytopenią. WHO nie rekomenduje też wkładki wewnątrzmacicznej jako antykoncepcji awaryjnej po napaści na tle seksualnym, co uzasadnia narażeniem kobiety na wysokie ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową, takich jak chlamydia i rzeżączka. Mając na uwadze powyższe oraz fakt, że założenie miedzianej wkładki wewnątrzmacicznej wymaga terminowego dostępu do lekarza, doustna metoda hormonalna pozostaje podstawową formą antykoncepcji awaryjnej w większości przypadków.

Mechanizm działania metod antykoncepcji postkoitalnej

Octan uliprystalu jest selektywnym modulatorem receptora progesteronowego (SPRM – selective progesterone receptor modulator). SPRM moduluje aktywność receptora progesteronowego jako jego agonista/antagonista w różnych tkankach, co jest związane m.in. z obecnością koaktywatorów lub koinhibitorów ekspresji genów.

Mechanizm działania UPA zależy od jego zdolności opóźniania owulacji nawet po rozpoczęciu wzrostu sekrecji hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone), ale przed szczytem jego wydzielania. Zastosowanie w tym momencie preparatu z LNG nie jest już skuteczne. Mechanizm działania LNG polega bowiem na zakłóceniu dojrzewania pęcherzyka w jajniku, a tym samym owulacji, poprzez opóźnienie piku LH. W badaniach klinicznych wykazano, że zarówno LNG, jak i UPA były skuteczne tylko wtedy, gdy były podawane przed owulacją, ale nie po niej^3,5. Wątpliwym mechanizmem działania UPA jest jego wpływ na hamowanie reakcji akrosomalnej wywołanej progesteronem w plemnikach. W badaniach in vitro zaobserwowano minimalny wpływ UPA na wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia w ludzkich plemnikach. Podobnie niepewnym jego działaniem jest hamowanie ruchu rzęsek i kurczliwości mięśni w tkance jajowodu ludzkiego.

Co istotne, w momencie zaistnienia ciąży żaden z powyższych preparatów nie powoduje zwiększenia odsetka poronień ani nie wpływa niekorzystnie na rozwój ciąży. Badania in vitro wykazały, że LNG nie wpływa na zapłodnienie, czynność plemników czy implantację zarodka.

Leki stosowane w antykoncepcji postkoitalnej nie mają szkodliwego wpływu na płodność pacjentki w przyszłości ani nie opóźniają powrotu płodności po ich zastosowaniu w ramach antykoncepcji awaryjnej⁴.

Podstawowy mechanizm działania wkładki domacicznej z miedzią polega na zakłócaniu dojrzewania i ruchliwości plemników^1,5. Ponadto obecność ciała obcego w macicy wywołuje reakcję zapalną, zmienia stężenie cytokin w błonie śluzowej, co również może hamować implantację. To gwarantuje prawie stuprocentową skuteczność wkładki domacicznej z miedzią stosowanej w ramach antykoncepcji awaryjnej, nawet jeśli zapłodnienie nastąpi^1,4,6. Wkładka wewnątrzmaciczna z LNG zastosowana jako antykoncepcja awaryjna może wywołać podobne do wkładki miedzianej reakcje na ciało obce w macicy lub zapobiec ciąży poprzez znane efekty LNG, takie jak zagęszczenie śluzu szyjkowego, zakłócenie dojrzewania plemników i ich funkcji oraz zaburzenie transportu jajowodowego.

Skuteczność metod antykoncepcji postkoitalnej

Skuteczność antykoncepcji wciąż oceniana jest za pomocą wskaźnika Pearla, który określa liczbę niepożądanych ciąż na 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcji. Niższy wskaźnik Pearla oznacza skuteczniejszą metodę.

Spośród dostępnych metod antykoncepcji awaryjnej za najbardziej skuteczną w świetle dostępnych badań uznawana jest wkładka wewnątrzmaciczna z miedzią założona do 5 dni po niezabezpieczonym stosunku (wskaźnik ciąż wynoszący 0,09%)⁶. Nieznacznie mniej skuteczna okazała się wkładka wewnątrzmaciczna z 52 mg LNG (wskaźnik ciąż 0,5%).