Biegunka podróżnych ma zazwyczaj łagodny przebieg i ustępuje samoistnie w ciągu 2-5 dni. Niespełna 10% przypadków zachorowań ocenianych jest jako umiarkowane i prawdopodobnie możliwe do samodzielnego leczenia. Około 3% podróżnych doświadcza ciężkiej postaci biegunki, która wymaga pomocy medycznej (znaczne odwodnienie, wyniszczenie organizmu) lub pozostania w miejscu zakwaterowania⁶.

Etiologia i objawy

W przypadku biegunki podróżnych dominują infekcje bakteryjne z rodzaju Escherichia spp. (a wśród nich zakażenie ETEC), Campylobacter spp., Shigella spp. i Salmonella spp. Stanowią one przyczynę 40-90% przypadków biegunki o ustalonej etiologii^10,16. U pozostałych pacjentów rozpoznaje się zakażenia wirusowe (norowirusami, rotawirusami, astrowirusami) oraz zarażenia pasożytnicze (giardiozę, amebozę, schistosomatozę)⁷. W części przypadków nie udaje się ustalić czynnika sprawczego.

Tabela 2. Okres inkubacji, źródło zakażenia/zarażenia oraz obraz kliniczny biegunki podróżnych w zależności od wybranego czynnika etiologicznego¹²

Tabela 3. Najczęstsze czynniki etiologiczne biegunki podróżnych w zależności od regionu podróży^8,16

W tabeli 2 omówiono okresy inkubacji, źródła zakażenia/zarażenia oraz obraz kliniczny biegunek podróżnych w zależności od wybranego czynnika etiologicznego. Region podróży jest istotny w kontekście ustalenia potencjalnego czynnika etiologicznego (tab. 3)^8,16.

Enterotoksyczna Escherichia coli nadal pozostaje jednym z najczęstszych patogenów, występujących szczególnie często w Ameryce Łacińskiej oraz w krajach afrykańskich. Głównymi regionami, w których rozpowszechnione jest zakażenie Campylobacter spp., są Azja Południowo-Wschodnia i Afryka Subsaharyjska. Przypadki szigelozy rejestruje się najczęściej wśród podróżnych powracających z krajów Afryki Subsaharyjskiej i Ameryki Południowej¹⁶.

Wysoka gorączka i obecność domieszek patologicznych w stolcu (krwi, śluzu, ropy) sugerują zakażenie patogenami inwazyjnymi, takimi jak: Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli O157:H7, Entamoeba histolytica. W przypadku wodnistych biegunek, przebiegających często bez gorączki podejrzewa się zakażenie wirusowe oraz Vibrio spp. Jeżeli z kolei objawy chorobowe utrzymują się przez dłuższy czas (powyżej 14 dni), należy rozważyć zarażenie pasożytnicze (pierwotniakami).

Objawami alarmującymi u chorych z biegunką są bardzo liczne (>10/24 h) wodniste wypróżnienia, zwłaszcza w rejonach zagrożonych cholerą, oraz gorączka z patologicznymi domieszkami w kale pojawiająca się podczas pobytu w obszarze występowania malarii¹⁷.

U 5-10% osób po przebyciu biegunki podróżnych rozwijają się zespół jelita drażliwego indukowany zakażeniem lub reaktywne zapalenie stawów.

Podróżni są narażeni na wystąpienie nie tylko biegunek, lecz także zatruć pokarmowych wynikających ze spożycia żywności niewłaściwie przygotowanej termicznie lub nieodpowiednio przechowywanej. Objawy ogólne oraz ze strony przewodu pokarmowego są skutkiem spożycia toksyn produkowanych przez bakterie obecne w jedzeniu bądź działania bakterii wytwarzających enterotoksyny w świetle jelit. Do najczęstszych czynników wywołujących zatrucia pokarmowe należą: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens oraz Clostridium botulinum. Okres inkubacji jest zazwyczaj bardzo krótki (najczęściej wynosi kilka godzin), a objawy żołądkowo-jelitowe mogą być znacznie nasilone.

Diagnostyka

Rozpoznanie biegunki podróżnych opiera się na badaniu mikrobiologicznym, parazytologicznym oraz immunoenzymatycznym kału. Coraz częściej wykorzystuje się badania molekularne stolca z uwagi na szybkość ich wykonania oraz możliwość wykrycia większej liczby patogenów w porównaniu z metodami opartymi na posiewie kału. Rozpowszechnienie badań metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) przyczyniło się do częstszego wykrywania wirusów jako przyczyny biegunki podróżnych (którą wcześniej uznawano za chorobę głównie bakteryjną), a także do wzrostu liczby rozpoznawanych koinfekcji. Interpretacja wyniku powinna odbywać się w ścisłym związku z objawami klinicznymi u pacjenta oraz z czasem, jaki upłynął od ich wystąpienia. Metoda PCR jest niezwykle czuła i wykrywa materiał genetyczny patogenu, co nie zawsze jest jednoznaczne z aktywną chorobą¹⁸.

W przypadku objawów samoograniczających się w ciągu kilku dni diagnostyka nie jest rutynowo zalecana. Nasilone, przewlekające się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, obecność objawów ogólnych oraz patologicznych domieszek w stolcu, uporczywe wymioty i znaczne odwodnienie bezwzględnie wymagają hospitalizacji oraz poszerzenia diagnostyki o powyższe badania dodatkowe (poza rutynowo zlecanymi: morfologią krwi obwodowej z rozmazem ręcznym, jonogramem, parametrami stanu zapalnego/nerkowymi/wątrobowymi, gazometrią czy badaniem USG jamy brzusznej)^11,14.

Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in.:

• nieswoiste choroby zapalne jelit
• zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego
• zespoły złego wchłaniania
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• zapalenie trzustki
• uchyłkowatość jelit.

Leczenie

Podstawę leczenia biegunki podróżnych stanowi wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych poprzez stosowanie doustnych (hipoosmolarnych) lub pozajelitowych (o ile są ku temu wskazania) płynów nawadniających. Kontynuacja karmienia piersią w przypadku niemowląt oraz wczesna realimentacja są zalecane.

Dominującym czynnikiem etiologicznym biegunki podróżnych są bakterie, zatem zastosowanie antybiotyków jest uzasadnione w szczególnych przypadkach (podejrzenie szigelozy lub cholery, zakażenie enterotoksycznym szczepem Escherichia coli czy Campylobacter spp.)^10,14. Antybiotykoterapia jest ponadto zalecana w przypadku biegunki z towarzyszącym stanem zapalnym (gorączka, patologiczne domieszki w kale), kurczowymi bólami brzucha oraz uczuciem parcia na stolec. Najczęściej empirycznie stosowanymi lekami są azytromycyna (o szerokim spektrum działania, dobrze tolerowana, wygodna w stosowaniu) oraz ryfaksymina (podawana powyżej 12 roku życia w przypadku wykrycia patogenów nieinwazyjnych). Fluorochinolony z uwagi na ograniczenie wiekowe nie są rutynowo stosowane w pediatrii¹⁹.