prof. dr hab. n. med. Zbigniew Krasiński

lek. Cezary Maćkowski

Współczesne zabiegowe leczenie flebologiczne opiera się na wewnątrznaczyniowych technikach małoinwazyjnych, które zastąpiły klasyczną chirurgię otwartą, stając się w wielu przypadkach metodą z wyboru. Wytyczne Society for Vascular Surgery (SVS) i European Society for Vascular Surgery (ESVS) pozycjonują ablację termiczną (laserową [EVLA – endovenous laser ablation], radiofrekwencyjną [RFA – radiofrequency ablation]) jako leczenie pierwszego wyboru ze względu na udowodnioną, 10-letnią skuteczność morfologiczną, istotną poprawę jakości życia oraz korzystny profil efektywności kosztowej (QALY – quality-adjusted life year). Technologie nietermiczne, takie jak ablacja cyjanoakrylowa (CAC – cyanoacrylate closure) i ablacja mechanochemiczna (MOCA – mechanochemical ablation), eliminują konieczność znieczulenia tumescencyjnego, lecz wiążą się z większym ryzykiem rekanalizacji przede wszystkim w przypadku pni żylnych o dużej średnicy (>10 mm) i ze specyficznymi powikłaniami zakrzepowymi lub immunologicznymi. Opty­malny wynik terapeutyczny wymaga ścisłej indywidualizacji podejścia opartego na precyzyjnym mapowaniu ultrasonograficznym.

Epidemiologia, patofizjologia i obciążenie kliniczne przewlekłej choroby żylnej

Przewlekła choroba żylna (CVD – chronic venous disease) stanowi jedno z najpowszechniejszych schorzeń układu naczyniowego, zwłaszcza w zachodniej populacji. Szacunkowe dane epidemiologiczne wskazują, że patologia ta dotyka 20-25% dorosłych, a w samych Stanach Zjednoczonych na zaawansowane postaci przewlekłej niewydolności żylnej (CVI – chronic venous insufficiency) cierpi ponad 25 mln osób¹. Choroba ta charakteryzuje się progresywnym przebiegiem. W badaniu kohortowym Edinburgh Vein Study wykazano, że w trakcie obserwacji trwającej 13,4 roku u 57,8% pacjentów z początkowym refluksem w żyłach odpiszczelowych nastąpiła weryfikowalna klinicznie progresja schorzenia, co daje roczny wskaźnik progresji na poziomie około 4,3%¹.

Manifestacja kliniczna CVD jest opisywana za pomocą międzynarodowej klasyfikacji CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological). Obejmuje ona szerokie spektrum zmian: od drobnych defektów w postaci teleangiektazji i żylaków siatkowatych (C1-C2), poprzez postępujące obrzęki (C3), aż po zaawansowane zmiany troficzne skóry (lipodermatosclerosis, C4b) oraz czynne owrzodzenia żylne goleni (C6)¹. Koszty społeczno-ekonomiczne tego schorzenia stanowią istotne obciążenie dla systemów ochrony zdrowia. Z danych amerykańskiego Medicare wynika, że u blisko 2,2% beneficjentów diagnozuje się owrzodzenia żylne, których bezpośrednie leczenie generuje koszty rzędu 14,9 mld dolarów rocznie¹.

Patofizjologia CVD jest złożona, ale głównie opiera się na nadciśnieniu żylnym wynikającym z niewydolności aparatu zastawkowego w układzie powierzchownym (najczęściej dotyczy to żyły odpiszczelowej wielkiej [GSV – great saphenous vein] oraz żyły odstrzałkowej [SSV – small saphenous vein]), głębokim lub w układzie żył przeszywających. Nadciśnienie będące skutkiem patologicznego refluksu doprowadza do przebudowy ściany naczyń (z udziałem metaloproteinaz macierzy) oraz przewlekłej kaskady zapalnej w mikrokrążeniu prowadzącej do hipoksji i uszkodzenia tkanek miękkich. Tradycyjne niefarmakologiczne leczenie zachowawcze (kompresjoterapia) charakteryzuje się niskim wskaźnikiem przestrzegania zaleceń (compliance) przez pacjentów. Z kolei klasyczny stripping chirurgiczny obarczony jest większym ryzykiem dolegliwości bólowych, powstawania krwiaków oraz dłuższą rekonwalescencją¹. Z tego względu współczesna flebologia ukierunkowana jest na minimalnie inwazyjne techniki wewnątrznaczyniowe.

Ewolucja paradygmatów i metodologia wytycznych: analiza porównawcza SVS (2022-2024) i ESVS (2022)

Odejście od chirurgii otwartej wiązało się z koniecznością opracowania nowych, opartych na dowodach (evidence-based medicine) wytycznych klinicznych. Dwa główne zbiory rekomendacji kształtują obecną praktykę: wytyczne północnoamerykańskie stowarzyszeń Society for Vascular Surgery (SVS)/American Venous Forum (AVF)/American Vein and Lymphatic Society (AVLS) publikowane w latach 2022-2024^1-4 oraz europejskie wytyczne ESVS z 2022 roku³. Oba panele eksperckie oparły swoje analizy na metodologii GRADE, klasyfikując siłę zaleceń oraz jakość dowodów na podstawie najnowszych metaanaliz. Równo­legle w 2025 roku opublikowano uzupełniające wytyczne interwencyjne Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), również popierające wczesną interwencję endowaskularną⁵.

Wytyczne SVS i ESVS są zgodne co do znacznego ograniczenia roli chirurgii otwartej. Stripping uznano za metodę rezerwową, rekomendując ablację wewnątrznaczyniową jako leczenie pierwszego wyboru u pacjentów z objawowymi żylakami i niewydolnością żył pniowych (CEAP C2-C6) oraz z potwierdzonym w badaniu ultrasonograficznym (USG) refluksem osiowym¹. Istnieją jednak różnice w interpretacji danych naukowych w zakresie wyboru konkretnej technologii wewnątrznaczyniowej.

W analizie badawczej z 2025 roku, w której wykorzystano instrument oceny jakości wytycznych AGREE II, wykazano wysoką jakość obu wspomnianych dokumentów⁶. Istotna rozbieżność wystąpiła w domenie aplikacyjność (applicability) – wytyczne ESVS uzyskały wynik 65,28%, osiągając istotnie wyższą punktację niż wytyczne amerykańskie SVS (51,39%; p <0,05)⁶. Różnica ta wynika z odmiennych podejść w formułowaniu zaleceń. Wytyczne ESVS kładą nacisk na długoterminową skuteczność terapeutyczną, pozycjonując wewnątrzżylną ablację termiczną (EVTA – endovenous thermal ablation) jako metodę z wyboru z najwyższą rekomendacją (klasa I, poziom A), podczas gdy metody nietermiczne (CAC, MOCA) traktowane są jako alternatywa (klasa IIa i IIb)³. Z kolei wytyczne SVS przyznają metodom zarówno termicznym, jak i nietermicznym tożsamą, silną rekomendację (grade 1B) dla leczenia GSV i SSV, promując model podejmowania decyzji oparty na preferencjach pacjenta (shared decision-making)^1,2.

Tabela 1. Porównanie zaleceń SVS z rekomendacjami ESVS

Porównanie zaleceń SVS z wytycznymi ESVS przedstawiono w tabeli 1.

Złoty standard leczenia powierzchownego układu żylnego (EVTA): od innowacji do dowodów 10-letnich

Wewnątrzżylna ablacja termiczna, obejmująca EVLA oraz RFA, stanowi obecnie najlepiej udokumentowaną klinicznie technologię flebologiczną. Mechanizm działania tych metod opiera się na transferze energii cieplnej (temperatura wewnątrz naczynia sięga 100-120°C) do ściany naczynia. Prowadzi to do destrukcji śródbłonka, koagulacji białek, skurczu włókien kolagenowych i ostatecznie – do włóknistej transformacji i obliteracji żyły³. Istotnym elementem procedury EVTA jest konieczność zastosowania znieczulenia tumescencyjnego, polegającego na podpowięziowym podaniu środka znieczulającego, który nie tylko działa analgetycznie, lecz także izoluje termicznie tkanki otaczające (skórę, nerwy) oraz obkurcza żyłę na cewniku, maksymalizując skuteczność ablacji³.

Ewolucja długości fali w systemach EVLA: 1470 nm a 1940 nm

W ostatnich latach nastąpił istotny postęp w technologii laserowej. Lasery pierwszej generacji (810 nm lub 980 nm), których chromoforem była hemoglobina, wiązały się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci perforacji ściany żyły, dolegliwości bólowych oraz rozległych wybroczyn^7,8. Zastosowanie fali 1470 nm ukierunkowanej na wodę wewnątrzkomórkową pozwoliło na bardziej równomierną dystrybucję energii.

Badania z lat 2024-2025 wskazują na kolejne korzyści wynikające z wykorzystania laserów o długości fali 1940 nm sprzężonych ze światłowodami emitującymi światło radialnie⁷. Współczynnik absorpcji dla wody przy tej długości fali jest wyższy, co pozwala na istotne zmniejszenie gęstości dostarczanej wewnątrzżylnej energii liniowej (LEED – linear endovenous energy density). Podczas gdy dla lasera 1470 nm skuteczna dawka LEED wynosi 77-82 J/cm, laser 1940 nm osiąga wysoki odsetek obliteracji naczynia przy średniej LEED wynoszącej zaledwie 53 J/cm⁷. Wpływa to korzystnie na wyniki kliniczne. W randomizowanych badaniach wykazano bowiem statystycznie istotne obniżenie punktacji bólowej w wizualnej skali analogowej (VAS – Visual Analogue Scale) (1,3 vs 2,18 dla 1470 nm; p <0,001), redukcję częstości występowania wybroczyn (2,2% vs 18%) oraz skrócenie czasu powrotu pacjenta do pełnej aktywności (7 dni vs 11,5 dnia)⁷.