Algorytmy postępowania i selekcja morfologiczna naczyń na podstawie mapowania ultrasonograficznego

Zgodnie z konsensusem ekspertów (SVS i ESVS) parametry morfologiczne uzyskane w przedoperacyjnym badaniu USG stanowią podstawowe kryterium kwalifikacji do poszczególnych technologii wewnątrznaczyniowych. Należą do nich średnica żył pniowych oraz warunki anatomiczne.

Średnica pnia żyły odpiszczelowej

Znaczne poszerzenie głównych pni żylnych stanowi istotne ograniczenie dla zastosowania systemów nTnT¹. W naczyniach o dużej średnicy uwarunkowania hydrodynamiczne mogą obniżać skuteczność procesów polimeryzacji oraz obliteracji chemicznej. Wytyczne SVS sugerują próg odcięcia dla średnicy naczynia na poziomie 10 mm w odcinku proksymalnym, podczas gdy rekomendacje ESVS dopuszczają wykonywanie zabiegów w naczyniach o średnicy do 12 mm¹. Pnie żylne przekraczające średnicę 10 mm stanowią w wielu rekomendacjach przeciwwskazanie do zastosowania technik CAC i MOCA ze względu na podwyższone ryzyko zjawiska wypłukiwania (wash-out) i niepełnej obliteracji naczynia¹⁴. W przypadku żył o dużej średnicy (≥10 mm) ablacja termiczna (RFA lub EVLA) pozostaje metodą z wyboru zapewniającą większą skuteczność długoterminową i niższy odsetek rekanalizacji¹.

Rycina 2. Algorytm kwalifikacji do leczenia przewlekłej choroby żylnej

Schemat kwalifikacji pacjentów do leczenia przewlekłej choroby żylnej zaprezentowano na rycinie 2.

Uwarunkowania anatomiczne w odcinku dystalnym (poniżej kolana)

Wybór metody terapeutycznej ulega istotnej modyfikacji w przypadku leczenia SSV oraz dystalnych odcinków GSV. Ze względu na bliskie sąsiedztwo obwodowych struktur nerwowych – nerwu udowo-goleniowego (saphenous nerve) w przypadku GSV oraz nerwu łydkowego (sural nerve) w bezpośrednim sąsiedztwie SSV – istnieje podwyższone ryzyko uszkodzeń jatrogennych. Zastosowanie metod termicznych (EVTA) w tej lokalizacji niesie za sobą ryzyko powikłań: uszkodzenia termicznego powięzi, przeczulicy, parestezji oraz neuropatii czuciowych, które mogą dotyczyć do 7% pacjentów poddawanych tym procedurom¹. W związku z tym wytyczne SVS wskazują na zasadność zastosowania w tych obszarach metod nietermicznych (MOCA, CAC), które poprzez eliminację energii cieplnej minimalizują ryzyko powikłań neurologicznych¹.

Ewolucja nomenklatury powikłań zakrzepowych: od EHIT do ARTE

Wprowadzenie do szerszego zastosowania klinicznego metod nietermicznych (CAC oraz MOCA) wiązało się z koniecznością reewaluacji ryzyka specyficznych powikłań¹. W ubiegłej dekadzie główną obawą kliniczną związaną z procedurami wewnątrznaczyniowymi była zakrzepica indukowana ciepłem (EHIT – endovenous heat-induced thrombosis), definiowana jako propagacja skrzepliny z poddawanego ablacji naczynia powierzchownego (np. GSV) do układu żył głębokich, co potencjalnie zwiększało ryzyko zakrzepicy żył głębokich (DVT – deep vein thrombosis)¹. Na podstawie obserwacji pacjentów poddawanych zabiegom nietermicznym (nTnT) wykazano jednak możliwość podobnej propagacji materiału ablacyjnego lub indukowanej skrzepliny w kierunku połączenia odpiszczelowo-udowego, co dowiodło, że powikłanie to może wystąpić niezależnie od działania energii cieplnej²³.

Tabela 5. Klasyfikacja ARTE

W związku z tym w 2023 roku wiodące towarzystwa naukowe (SVS oraz AVF) zaktualizowały klasyfikację, zastępując termin EHIT bardziej uniwersalnym określeniem „ablation-related thrombus extension” (ARTE), które obejmuje powikłania zakrzepowe po ablacji niezależnie od zastosowanej technologii¹ (tab. 5).

Na podstawie retrospektywnych analiz wykazano różnice w profilu bezpieczeństwa pomiędzy poszczególnymi metodami²³. Incydenty zakrzepowe klasyfikowane jako ARTE wyższego ryzyka odnotowano u 5,2% pacjentów monitorowanych ultrasonograficznie po zabiegach nietermicznych w porównaniu z 0,7% po zastosowaniu klasycznej RFA (p = 0,02)²³. W wieloośrodkowych badaniach potwierdzono, że zastosowanie metod nietermicznych w połączeniu z wyjściowo szerokim pniem żylnym (>10 mm) stanowi niezależny czynnik ryzyka zwiększający ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych (p = 0,045)²³.

Aktualizacja zaleceń dotyczących pooperacyjnego nadzoru ultrasonograficznego

Powyższe dane wpłynęły na zmianę rekomendacji dotyczących opieki pooperacyjnej¹. W aktualnych wytycznych SVS nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnego badania USG (doppler duplex) u pacjentów bez objawów po klasycznej ablacji termicznej (rekomendacja 1B), wskazując na nieuzasadnione obciążenie systemu przy bardzo małym ryzyku poważnych incydentów zakrzepowych (takich jak: zatorowość płucna [PE – pulmonary embolism], DVT, ARTE), szacowanym na 1,3-1,7%¹. Rutynowy nadzór ultrasonograficzny w pierwszej dobie po zabiegu pozostaje uzasadniony głównie u pacjentów poddawanych procedurom nTnT, u których udokumentowano większe ryzyko propagacji skrzepliny do układu głębokiego¹.

W przypadku stwierdzenia w badaniu kontrolnym zwężenia światła żyły głębokiej przekraczającego 50% (klasa III i IV ARTE) rekomendowane jest wdrożenie celowanej farmakoterapii¹. Preferowaną grupą leków zostają bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC – direct oral anticoagulants) zastępujące tradycyjnych antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists), jednak szczegółowe protokoły dotyczące wyboru preparatu i czasu trwania leczenia w tym wskazaniu nadal są dopracowywane¹.

Rola skleroterapii oraz nowe kierunki rozwoju: ablacja mikrofalowa i technologia HIFU

Rola skleroterapii w algorytmach leczenia przewlekłej niewydolności żylnej uległa w ostatnich latach istotnej standaryzacji. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi klasyczna płynna skleroterapia znajduje zastosowanie niemal wyłącznie w obliteracji drobnych naczyń, takich jak żyły siatkowate i teleangiektazje. Skleroterapia piankowa pod kontrolą ultrasonografii (UGFS) jest preferowana w leczeniu rozbudowanych sieci drobnych naczyń krążenia obocznego oraz w zaopatrywaniu niewydolnych naczyń w obrębie czynnych lub wygojonych owrzodzeń żylnych.

Wytyczne ESVS nie zalecają stosowania UGFS jako metody pierwszego wyboru w leczeniu niewydolności głównych pni żylnych (GSV, SSV) o średnicy przekraczającej 6 mm z uwagi na istotnie podwyższone ryzyko rekanalizacji³. Z kolei wytyczne SVS sugerują, że metody z użyciem komercyjnie przygotowanych pian (np. polidokanolu w systemach zamkniętych) mogą być optymalne w terapii mniejszych odgałęzień żylnych, stanowiąc małoinwazyjną alternatywę dla ambulatoryjnej flebektomii¹.