Postępowanie u pacjentów z arytmogennym MVP

Postępowanie u chorych z arytmogennym MVP powinno być dostosowane do indywidualnego profilu ryzyka i obejmować farmakoterapię, leczenie inwazyjne arytmii, prewencję nagłej śmierci sercowej oraz – w wybranych przypadkach – interwencję na zastawce mitralnej. Zasady jego prowadzenia szczegółowo przedstawiono w konsensusie EHRA z 2022 r.⁵

Leczenie farmakologiczne arytmogennego MVP nie zostało zwalidowane w prospektywnych badaniach randomizowanych i opiera się głównie na ekstrapolacji danych z innych populacji. Nie ma dowodów, by farmakoterapia samodzielnie zmniejszała ryzyko nagłej śmierci sercowej w tej grupie chorych⁵. Wskazania do leczenia obejmują: objawową arytmię komorową, podejrzenie kardiomiopatii indukowanej przez PVC oraz kontrolę objawów u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia inwazyjnego. β-adrenolityki i werapamil zmniejszają częstość PVC oraz łagodzą objawy, ale powodują umiarkowaną redukcję obciążenia arytmią. Leki przeciwarytmiczne klasy IC (flekainid, propafenon) oraz amiodaron skuteczniej redukują liczbę PVC i mogą poprawiać funkcję lewej komory w kardiomiopatii indukowanej arytmią – stosowanie amiodaronu w długoterminowej terapii wymaga jednak rozważenia jego działań niepożądanych. Chinidyna może odgrywać rolę w leczeniu krótko sprzężonych PVC wyzwalających polimorficzny częstoskurcz komorowy, choć dane w populacji MVP są ograniczone. U chorych z ciężką niedomykalnością mitralną i objawową niewydolnością serca, niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego, stosuje się optymalną farmakoterapię niewydolności serca⁵.

Większość komorowych zaburzeń rytmu w MVP wywodzi się z mięśni brodawkowatych, układu Purkinjego, pierścienia mitralnego lub podstawnych segmentów lewej komory, a w wybranych przypadkach z dróg odpływu komór. Wskazaniami do ablacji są:

• objawowa arytmia oporna na leczenie farmakologiczne (lub gdy farmakoterapia nie jest tolerowana albo jest niepożądana)
• kardiomiopatia indukowana przez PVC
• PVC wyzwalające migotanie komór oraz nawracające wyładowania kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter-defibrillator)⁵.

Ablacja ognisk zlokalizowanych w obrębie mięśni brodawkowatych jest technicznie trudna i często wymaga zastosowania echokardiografii wewnątrzsercowej, cewników z czujnikiem siły docisku oraz krioablacji – zabieg powinien być wykonywany w ośrodkach o wysokim doświadczeniu w ablacji lewokomorowych arytmii i w leczeniu zabiegowym wad mitralnych. Długoterminowa skuteczność ablacji PVC w MVP wynosi 60-84%, a obecność MVP nie wpływa negatywnie na wynik zabiegu. Po skutecznej eliminacji PVC obserwuje się poprawę funkcji skurczowej lewej komory i zmniejszenie nasilenia niedomykalności mitralnej⁵.

Standardowe wskazania do ICD w prewencji wtórnej obejmują pacjentów z MVP po przebytym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór lub niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczu komorowym, bez odwracalnej przyczyny⁵. W prewencji pierwotnej wskazania są mniej jednoznaczne – brak badań randomizowanych specyficznych dla tej populacji. Wszczepienie ICD należy zdecydowanie rozważyć u pacjentów z niewyjaśnionymi omdleniami oraz komorowymi zaburzeniami rytmu wysokiego ryzyka (utrwalonym VT, polimorficznym NSVT lub szybkim monomorficznym NSVT ≥180/min), udokumentowanymi w EKG, monitorowaniu holterowskim lub w zapisie z wszczepialnego rejestratora arytmii (ILR – implantable loop recorder). Implantację ICD można rozważyć również u pacjentów z arytmogennym MVP, jedną cechą wysokiego ryzyka i co najmniej dwiema cechami fenotypowymi ryzyka (inwersja załamków T w odprowadzeniach dolnych, polimorficzne PVC, MAD, nadmiarowe płatki, powiększenie lewego przedsionka, frakcja wyrzutowa lewej komory ≤50%, LGE w obrębie aparatu mitralnego)⁵. Wybór typu defibrylatora (podskórny vs. przezżylny) powinien uwzględniać charakter arytmii, prawdopodobieństwo zastosowania stymulacji oraz ryzyko nieadekwatnych wyładowań i powikłań związanych z elektrodą.

Rola interwencji kardiochirurgicznej w arytmogennym MVP pozostaje przedmiotem dyskusji. U pacjentów z MVP i ciężką degeneracyjną niedomykalnością zastawki mitralnej wczesna interwencja zastawkowa przywraca rokowanie porównywalne z populacją ogólną, eliminując nadmierną śmiertelność, i prawdopodobnie zmniejsza ryzyko nagłej śmierci sercowej⁵. Jednak u pacjentów z ciężką degeneracyjną niedomykalnością mitralną decyzje dotyczące leczenia operacyjnego powinny wynikać przede wszystkim ze standardowych wskazań zastawkowych. Korekcja chirurgiczna może zmniejszać obciążenie arytmią, jednak nie powinna być traktowana jako pewna alternatywa dla ICD u chorych z arytmiami wysokiego ryzyka. Opisano stosowanie śródoperacyjnej krioablacji ognisk arytmii w obrębie mięśni brodawkowatych w trakcie operacji zastawki mitralnej, jednak odległe wyniki wymagają dalszych badań. Wskazania do leczenia operacyjnego w grupie pacjentów z umiarkowaną niedomykalnością mitralną i arytmią wysokiego ryzyka pozostają niezdefiniowane⁵.

W praktyce klinicznej decyzja o intensywności postępowania zależy od kontekstu klinicznego i obrazowego oraz od stwierdzonej arytmii⁵:

• U pacjentów bezobjawowych, bez cech fenotypowych ryzyka i bez arytmii komorowych wystarcza okresowa kontrola echokardiograficzna i elektrokardiograficzna, z monitorowaniem holterowskim w przypadku pojawienia się objawów.
• U pacjentów z cechami fenotypowymi ryzyka, ale bez udokumentowanej arytmii, wskazane jest częstsze monitorowanie holterowskie oraz CMR; przy wielu cechach ryzyka – rozważenie ILR.
• U pacjentów z udokumentowaną arytmią o pośrednim ryzyku konieczne są: pogłębiona diagnostyka obrazowa (CMR), konsultacja elektrofizjologiczna oraz rozważenie dłuższego monitorowania rytmu.
• U pacjentów z arytmią wysokiego ryzyka lub po przebytym zatrzymaniu krążenia wskazane są: skierowanie do ośrodka referencyjnego, ocena pod kątem ICD oraz indywidualne rozważenie ablacji i/lub interwencji kardiochirurgicznej.

Decyzje powinny być podejmowane w ramach zespołu kardiologicznego (heart team), obejmującego elektrofizjologa, specjalistę obrazowania kardiologicznego oraz kardiochirurga, ze szczególnym uwzględnieniem ośrodków doświadczonych w leczeniu złożonych arytmii lewokomorowych i wad zastawkowych.

Biomarkery i badania genetyczne — perspektywy

Obecnie nie istnieje walidowany biomarker krążący, który pozwalałby na stratyfikację ryzyka arytmicznego u pacjentów z MVP, a oznaczanie biomarkerów w tej grupie nie jest rutynowo zalecane⁵. Trwają jednak badania nad markerami związanymi z dwoma kluczowymi mechanizmami arytmogenezy: naprężeniem mechanicznym aparatu mitralnego oraz włóknieniem mięśnia sercowego. W jednej z prac stwierdzono związek podwyższonego stężenia rozpuszczalnej formy ST2 z występowaniem komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów z MVP i MAD, co wpisuje się w hipotezę arytmii zależnej od przewlekłej trakcji³⁷. Eksplorowane są również krótkie, niekodujące mikroRNA oraz markery proteomiczne, jednak żaden z nich nie osiągnął dotąd statusu narzędzia klinicznego. Większość przypadków MVP ma charakter sporadyczny, ale opisano również postacie rodzinne z dziedziczeniem autosomalnym dominującym oraz sprzężonym z chromosomem X. Zidentyfikowano mutacje w genach FLNA (filamina A) oraz DCHS1 (Dachsous1), natomiast wariant skracający w genie FLNC, kodującym filaminę C, powiązano z arytmogennym fenotypem MVP. Rutynowe badania genetyczne w nieobciążonym zespołowo MVP nie są obecnie uzasadnione; ich wykonanie zaleca się natomiast u pacjentów z podejrzeniem chorób tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Loeysa-Dietza), ze względu na konsekwencje wynikające z ryzyka poszerzania aorty⁵. Rozwój kohortowych badań zależnych od rozciągania i włóknienia, mikroRNA, proteomiki i genomiki może w przyszłości uzupełnić obecne narzędzia obrazowe i elektrokardiograficzne w precyzyjnej stratyfikacji ryzyka.

Podsumowanie

MVP jest częstą wadą zastawkową o przeważnie łagodnym przebiegu, jednak w wybranej podgrupie chorych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem złośliwych komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci sercowej. Identyfikacja tej podgrupy stanowi główne wyzwanie kliniczne. Współczesna stratyfikacja ryzyka opiera się na wielopłaszczyznowej ocenie obejmującej cechy morfologiczne aparatu zastawki mitralnej (obustronne wypadanie, grubość płatków ≥5 mm, głębokość wypadania), obecność i charakterystykę MAD, zjawisko skurczowego curlingu i objaw Pickelhaube w echokardiografii, włóknienie mięśnia sercowego w CMR oraz parametry elektrokardiograficzne – zarówno z zapisu spoczynkowego (inwersja załamków T, wydłużenie QTc, fragmentacja QRS), jak i z monitorowania metodą Holtera (częste, wieloogniskowe lub złożone PVC, NSVT; tab. 1). Żaden pojedynczy parametr nie pozwala na wiarygodne wyodrębnienie chorych zagrożonych nagłą śmiercią sercową – kluczowe znaczenie ma integracja danych z wielu modalności. Konieczne są dalsze badania nad biomarkerami biochemicznymi i genetycznymi, które mogłyby uzupełnić obecne narzędzia diagnostyczne i poprawić precyzję stratyfikacji.