lek. Aisha Ou-Pokrzewińska

dr n. med. Barbara Lichodziejewska

Osłuchiwanie – informacje ogólne

Szmer nad sercem jest stosunkowo częstym znaleziskiem w badaniu przedmiotowym w praktyce lekarza rodzinnego. Większość szmerów jest niewinna, ale część stanowi wczesną manifestację wady zastawkowej lub innej choroby strukturalnej serca. Osłuchiwanie nie tylko jest słuchaniem dźwięku, lecz także odzwierciedla to, co z punktu widzenia hemodynamicznego i anatomicznego dzieje się w sercu. Szmery powstają wskutek turbulencji, gdy przepływ krwi przez zastawkę traci charakter laminarny. Przyczynami mogą być:

• zwiększony przepływ przez prawidłową zastawkę (stany wysokiego rzutu: gorączka, niedokrwistość, ciąża, nadczynność tarczycy)
• zwężenie zastawki (wzrost prędkości przepływu powoduje turbulencję)
• niedomykalność zastawki (strumień wsteczny)
• wady przeciekowe, takie jak ubytek w przegrodzie międzykomorowej bądź międzyprzedsionkowej lub przetrwały przewód tętniczy.

Tabela 1. Stopnie głośności szmerów według skali Levine’a

Tabela 2. Kształt szmeru do wyobrażenia graficznego na osi czasu

Głośność szmeru jest tradycyjnie oceniana w sześciostopniowej skali Levine’a (tab. 1) i należy pamiętać, że nie jest ona prostą miarą hemodynamicznej istotności przyczyny. Szmery niezwiązane z patologią, tak zwane niewinne, nie przekraczają stopnia III głośności. Na głośność szmeru wpływają fazy oddechowe: we wdechu głośniejsze stają się szmery zastawek prawostronnych, a cichną lewostronnych. Szmery występują w okresie skurczu lub rozkurczu, zajmując cały czas trwania danego okresu (holosystoliczny lub holodiastoliczny) albo tylko jego część. Głośność może się zmieniać w trakcie trwania szmeru, co przedstawia się graficznie i nazywa kształtem szmeru (tab. 2). Kształty szmeru bywają typowe dla konkretnych patologii, co zostanie omówione i zobrazowane graficznie dalej. Obecnie rozpoznawanie wad serca opiera się głównie na badaniu echokardiograficznym. Kształt spektrum dopplerowskiego przepływu krwi w poszczególnych wadach odpowiada kształtowi wysłuchiwanego szmeru. Osłuchi­wa­niem możemy też ocenić tak zwaną barwę szmeru, opisując ją jako szorstką, chuchającą, turkoczącą, piszczącą lub skrzypiącą. Analizuje się również częstotliwość szmeru, która może być wysoka (dźwięczna) lub niska (turkocząca). 

Zanim zaczniemy omawiać szmery, warto przypomnieć sytuację prawidłową, czyli stan, w którym przy osłuchiwaniu słychać tylko tony serca (ryc. 1). Ton I, od którego zaczyna się okres skurczu, jest wywołany zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych. Składa się z tonu zastawki mitralnej i bardzo nieznacznie opóźnionego tonu zastawki trójdzielnej. Jest on głośniejszy w polu osłuchiwania zastawek mitralnej i trójdzielnej. Ton II serca rozpoczyna rozkurcz, a wywołuje go zamykanie się zastawek komorowo-tętniczych. Jego składowe to ton zastawki aortalnej oraz późniejszy ton zastawki tętnicy płucnej. Rozdwojenie II tonu fizjologicznie może być dobrze słyszalne na wdechu, kiedy czas między obiema składowymi się wydłuża. W warunkach prawidłowych tony są dźwięczne i dobrze słyszalne.

W niewydolności serca mogą się pojawić tony dodatkowe, we wczesnym (ton III) i/lub późnym (ton IV) okresie rozkurczu. Dodatkowe tony, III i/lub IV wraz z tonami fizjologicznymi, tworzą tak zwany cwał. Dodatkowe tony mogą występować łącznie ze szmerami, w zależności od patologii.

Do zobrazowania zjawisk osłuchowych posłużą prezentowane w artykule ryciny, na których na osi czasu pokazane są tony i szmery serca, na schemacie sylwetki klatki piersiowej punkty wysłuchiwania szmeru, a ponadto zdjęcia z badania echokardiograficznego metodą Dopplera wiązki ciągłej, ukazujące spektrum przepływu charakterystyczne dla danej wady.

Osłuchiwanie serca w różnych patologiach

Zwężenie zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki aortalnej (ryc. 2) powoduje powstanie szorstkiego, o dość wysokiej częstotliwości szmeru śródskurczowego typu crescendo–decrescendo (kształt rombu), który przy często istniejących zwapnieniach płatków rozpoczyna się tonem otwarcia zastawki aortalnej, tuż po I tonie. W praktyce dźwięki te mogą się zlewać i I ton zdaje się głośniejszy oraz wyraźniejszy. Szmer stenozy aortalnej jest najgłośniejszy w rzucie anatomicznym zastawki, czyli przy mostku w II-III międzyżebrzu po stronie prawej. Promieniuje dość rozlegle – można go wysłuchać po lewej stronie mostka na wysokości IV-V międzyżebrza, na koniuszku serca, a także nad tętnicami szyjnymi, obojczykami i ramionami.  

Zwężenie zastawki mitralnej