Przetrwały przewód tętniczy Botalla (ryc. 12) jest przyczyną ciągłego, skurczowo-rozkurczowego przepływu krwi z aorty do pnia płucnego. W związku z tym słyszy się szorstki, nazywany maszynowym, ciągły szmer w II lewym międzyżebrzu i lewej okolicy podobojczykowej.  

Tarcie osierdziowe

Szmerem, który warto omówić, jest tarcie osierdziowe (ryc. 13). Zjawisko to występuje w zaciskającym zapaleniu osierdzia, w klasycznej postaci pojawia się w skurczu oraz w początkowej i końcowej fazie rozkurczu. Ma charakterystyczny szorstki dźwięk, porównywany do skrzypiącego pod butami śniegu. Najlepiej jest słyszalny przy lewym brzegu i w dole mostka, zwłaszcza w czasie wdechu i przy pochyleniu pacjenta do przodu.  

Pułapki związane z osłuchiwaniem

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że wiele szmerów osłuchuje się nie tylko w miejscu anatomicznego rzutowania się źródła szmeru na klatkę piersiową, lecz także zgodnie z turbulentnym przepływem krwi. Najtrudniej jest różnicować szmery zachodzące w tej samej fazie cyklu. I tak do odróż­nienia szmerów skurczowych może posłużyć właśnie promieniowanie – szmer niedomykalności mitralnej promieniuje do pachy, natomiast stenozy aortalnej – do tętnic szyjnych i obojczyków (ryc. 2, ryc. 7). Oczywiście charakter tych szmerów jest zupełnie różny, ale wysłuchanie tego wymaga jednak pewnej wprawy. Istnieje wiele szmerów o charakterze wyrzutowym (ryc. 14), które mogą być mylone ze szmerem stenozy aortalnej. Osłuchuje się je w miejscu rzutowania zastawki aortalnej, po prawej stronie mostka w II-III międzyżebrzu, ale od stenozy aortalnej odróżnia je brak promieniowania do tętnic szyjnych i części kostnych.  

Najczęstsze pomyłki zdarzają się przy obecności zmian zwyrodnieniowych w zakresie lewego ujścia tętniczego oraz w przypadku przyspieszonej prędkości przepływu przez zastawkę aortalną z powodu gorączki, niedokrwistości, nadczynności tarczycy lub zwiększonej objętości wyrzutowej w ciąży. Trudności może sprawiać szmer zawężania w drodze odpływu (ryc. 8), ponieważ pole osłuchiwania jest podobne do obszaru zajmowanego przez szmer niedomykalności mitralnej (ryc. 7). W tej sytuacji najważniejsze staje się odróżnienie charakteru szmeru. Podobną trudność może sprawiać szmer przy ubytku w przegrodzie międzykomorowej (ryc. 9). Mimo że jest to sytuacja w praktyce lekarza rodzinnego bardzo rzadko spotykana, warto wiedzieć, że w zasadzie im taki szmer głośniejszy, tym mniej istotna wada.

Należy pamiętać, że wszelkie szmery niewinne należą do szmerów skurczowych, więc ważne jest skoncentrowanie się na miejscach osłuchiwania i charakterze szmerów w tej fazie cyklu. Dla odmiany szmery rozkurczowe zawsze świadczą o patologii. Niestety są one przeważnie ciche i dość trudne do wysłuchania. Miejsce, w którym osłuchujemy niedomykalność aortalną i stenozę mitralną, jest dość podobne (ryc. 3, ryc. 4), różny jest natomiast charakter szmeru, a także pozycja chorego, w której najwyraźniej go słyszymy. Warto też wspomnieć, że niezwykle rzadki u dorosłych przetrwały przewód tętniczy najczęściej jest tak mało istotny, że może nie wywoływać wyraźnego szmeru. Dodatkowo, znając hemodynamikę wad serca, można się spodziewać, że w wielu przypadkach może się rozwinąć mniej lub bardziej istotne nadciśnienie płucne. Wtedy na szmery typowe dla wady mogą się nałożyć zjawiska osłuchowe charakterystyczne dla tej patologii (ryc. 11).

Praktyczne rady dla lekarza rodzinnego

Przy osłuchiwaniu serca dodatkową pomocą jest jednoczesne wyczuwanie tętna na obwodzie, ponieważ pozwala na wyodrębnienie okresu skurczu. Zawsze jednak osłuchiwanie jest trudne i teoretyczna wiedza, jaki kształt i jaką barwę powinien mieć dany szmer, nie na wiele się przydaje. Rozróżniania tych różnych dźwięków najlepiej nauczyć się od starszego, doświadczonego lekarza, i to jeszcze w sytuacji, w której jest swobodny dostęp do pacjentów z rozmaitymi wadami serca. Byłby to idealny model nauki, jednak wiadomo, że w praktyce jest raczej nieosiągalny. Zamiast tego można się posłużyć dostępnymi w internecie stronami z nagraniami osłuchiwania serca.

Skutkiem ciągłej niepewności, co właściwie słychać w sercu chorego, są powszechnie powtarzane zapiski w skierowaniach: „szmer nad sercem” lub „szmer skurczowy”. Oczywiście w dzisiejszych czasach najprostsze rozwiązanie daje ogólnie dostępna (choć w pilnej potrzebie w zasadzie tylko komercyjna) echokardiografia.

Dobre rozpoznanie wady, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych, daje dużą satysfakcję. Przede wszystkim dobrze jest pamiętać o wymienionych i zobrazowanych wyżej charakterystycznych cechach szmerów każdej wady, włącznie z pozycją osłuchiwania, ponieważ często stosowane w praktyce osłuchiwanie tylko w pozycji siedzącej może nie ujawnić wszystkich szmerów. Trzeba także znać typowe objawy kliniczne oraz dolegliwości, które mogą zgłaszać chorzy z konkretną wadą serca. Najbardziej charakterystyczne to bóle w klatce piersiowej, zasłabnięcia i utraty przytomności w stenozie aortalnej, a duszności i migotanie przedsionków w stenozie i/lub niedomykalności mitralnej. Niezbędne w diagnostyce jest także przeanalizowanie obrazu EKG (przerost mięśnia lewej komory w stenozie aortalnej i kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem w drodze odpływu), a także obrazu sylwetki serca w badaniu radiologicznym, która bywa typowa dla określonych wad.

Po usłyszeniu wyraźnego szmeru skurczowego (który jest najłatwiejszy do wysłuchania) warto oprócz odróżnienia stenozy aortalnej od niedomykalności mitralnej starać się dociec, czy nie towarzyszy mu szmer rozkurczowy (niedomykalności aortalnej lub stenozy mitralnej). Dobrze jest również sprawdzić, czy szmer nie staje się głośniejszy we wdechu (zjawisko typowe dla szmerów prawostronnych) i jakie jest jego zachowanie w czasie próby Valsalvy lub na stojąco (cichną wszystkie szmery, prócz wywołanego zawężaniem w drodze odpływu i wypadaniem płatka zastawki mitralnej). Pewną pułapką szmerów skurczowych jest to, że bardzo ciężka stenoza aortalna (powodująca zmniejszenie objętości wyrzutowej) i ostra niedomykalność mitralna (gdy ciśnienia szybko się wyrównują) mogą powodować szmery bardzo ciche, więc trudne do odróżnienia od szmerów niewinnych. U takich chorych jednak przeważnie występują niepokojące objawy, które zwracają uwagę.

Tabela 3. Wskazania do skierowania na badanie echokardiograficzne i konsultację kardiologiczną pacjenta ze szmerem sugerującym wadę serca

Lekarz rodzinny, przyjmujący codziennie bardzo wielu pacjentów, powinien dążyć do zidentyfikowania tych, którzy potrzebują dalszej specjalistycznej diagnostyki kardiologicznej. Szmer wymagający konsultacji kardiologicznej i badania echokardiograficznego to szmer skurczowy o co najmniej III stopniu głośności w skali Levine’a, każdy rozkurczowy oraz szmer, który uda się zakwalifikować jako typowy dla określonej wady serca. W tabeli 3 przedstawiono postępowanie u chorych z takimi szmerami (w tym czerwone flagi) na podstawie wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Osłuchiwanie podczas kolejnych wizyt należy prowadzić u pacjentów ze szmerem niewinnym i bez innych objawów, a także w przypadku szmeru skurczowego wywołanego przyczynami przemijającymi (niedokrwistość, gorączka, nadczynność tarczycy, ciąża). Bywa, że ambulatoryjne badanie echokardiograficzne nie przynosi zadowalającej odpowiedzi i może budzić wątpliwości. Na przykład u chorego z głośnym, wyraźnym szmerem wyrzutowym o typowym promieniowaniu wynik echokardiografii nie zawiera rozpoznania istotnej, ciężkiej stenozy aortalnej. W przypadkach niejednoznacznych należy kierować pacjenta do ośrodków referencyjnych, by pogłębić diagnostykę.

Podsumowanie

Szmery nad sercem w praktyce lekarzy rodzinnych wymagają spokojnego klinicznego podejścia, na które nieodłącznie składają się: dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe z oceną zjawisk osłuchowych nad sercem oraz podjęciem racjonalnej decyzji dotyczącej dalszej diagnostyki specjalistycznej. Pamiętajmy, że głośność nie zawsze mówi nam o ciężkości wady, a nie każdy szmer skurczowy jest niewinny. Miejmy zawsze na uwadze czerwone flagi, gdyż są to sytuacje wymagające szczególnej atencji, a właściwe pokierowanie chorego jest tu kluczowe.