Szczepienie to należy wykonywać przed sezonem lub na początku sezonu epidemicznego, który trwa od września do marca ze szczytem zachorowań przypadającym między styczniem a marcem. Szczepienie jest bezpłatnie wykonywane w placówkach POZ lub aptekach, ale potrzebna jest recepta z uprawnieniem dla ciężarnych (kod C), którą może wystawić lekarz, położna, pielęgniarka lub farmaceuta. Szczepienie przeprowadza się w każdej kolejnej ciąży w dowolnym trymestrze, a decyzja o jego podaniu nie powinna być odkładana, jeśli istnieje ryzyko ekspozycji na wirusa grypy. Szczepienie w drugim i trzecim trymestrze zapewnia wyższe stężenie swoistych przeciwciał przekazywanych przez łożysko do płodu, co dodatkowo przekłada się na lepszą ochronę niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia²⁰. Szczepionkę podaje się w pojedynczej dawce we wstrzyknięciu domięśniowym lub podskórnym. Preferowanym miejscem podania jest mięsień naramienny. Przeciwwskazaniem do szczepienia jest nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną przez producenta w ulotce preparatu. Szczepienie powinno być odroczone u pacjentów z ostrą chorobą infekcyjną przebiegającą z umiarkowaną lub wysoką gorączką do czasu wyzdrowienia. Szczepienie przeciw grypie może być podawane w tym samym czasie co inne szczepionki, ale wstrzyknięcia należy wykonać w różne miejsca ciała przy użyciu osobnych strzykawek. Odpowiedź immunologiczną osiąga się zazwyczaj w ciągu 2-3 tygodni i utrzymuje się ona przez 6-12 miesięcy²¹.

Po podaniu szczepionki przeciw grypie mogą wystąpić przejściowo fałszywie dodatnie wyniki testów serologicznych z użyciem metody ELISA do wykrywania przeciwciał przeciw wirusowi HIV1, wirusowi zapalenia wątroby typu C i przeciw wirusowi HTLV1²¹.

Szczepienie przeciwko grypie jest bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu, dobrze tolerowane i skuteczne. Działania niepożądane mają najczęściej charakter łagodny i przemijający. Zazwyczaj są obserwowane reakcje miejscowe, takie jak ból i obrzęk w miejscu podania, a objawy ogólne w postaci gorączki, bólu mięśni lub zmęczenia występują tylko w 10-20% przypadków i mają łagodny przebieg. Ciężkie działania niepożądane, takie jak anafilaksja bądź zespół Guillaina-Barrégo, jak podaje producent, występują z częstością 1-2 przypadków na milion dawek. Liczne badania nie wykazały zwiększonego ryzyka powikłań położniczych, w tym poronienia, porodu przedwczesnego ani wad wrodzonych, u potomstwa kobiet szczepionych w czasie ciąży^22,23. Szczepienie przeciw grypie można przeprowadzić również u kobiet planujących ciążę i karmiących^5-7.

Szczepienie przeciw grypie w ciąży zapewnia istotną ochronę ciężarnej oraz ochronę bierną niemowląt w pierwszych miesiącach życia dzięki przezłożyskowemu transferowi przeciwciał. Stwierdzono, że wśród niemowląt w wieku do 6 miesięcy, których matki zostały zaszczepione, odnotowano o 70% mniej przypadków zachorowań na grypopodobne choroby i o 81% mniej hospitalizacji²⁴.

Wyniki te są istotnymi argumentami przemawiającymi za szczepieniami, które powinny być przedstawione pacjentkom w ciąży w trakcie konsultacji przed sezonem infekcyjnym lub na początku każdego sezonu zwiększonej zachorowalności. Mimo tych korzyści wskaźniki szczepień nadal pozostają niższe niż zakładane cele: 50% w USA i 35% w Wielkiej Brytanii^25,26. Nie dysponujemy polskimi danymi na skalę kraju, ale można podejrzewać, że są to podobne wielkości.

Szczepienie przeciw krztuścowi

Szczepienie przeciwko krztuścowi jest częścią krajowych programów szczepień dzieci od dziesięcioleci. Znacząco zmniejsza liczbę zgonów z powodu krztuśca na całym świecie. Jednak ani szczepienie, ani przebycie zakażenia nie dają trwałej odporności, a epidemie nawracają co 2-5 lat²⁷. Odporność nabyta po szczepieniu utrzymuje się tylko przez 5-10 lat w zależności od rodzaju użytej szczepionki. Zakażenie Bordetella pertussis w okresie ciąży zwiększa ryzyko niekorzystnych wyników położniczych. Aktywna infekcja krztuścem u matki wiąże się z występowaniem długotrwałego uporczywego kaszlu i możliwością takich powikłań, jak zapalenie płuc, nietrzymanie moczu lub złamania żeber. Może też wpływać na przebieg ciąży poprzez mechanizmy zapalne oraz zwiększenie ryzyka porodu przedwczesnego²⁸.

Zakażenie krztuścem jest szczególnie groźne dla noworodków i niemowląt w pierwszym półroczu życia, ponieważ odporność po szczepieniach, wykonanych zgodnie z zaleceniami, dzieci zyskują dopiero w drugim półroczu. W tej grupie wiekowej obserwuje się ciężki przebieg choroby, prowadzący do hospitalizacji i takich powikłań, jak: bezdechy, zapalenie płuc, nadciśnienie płucne, drgawki, encefalopatia lub niewydolność oddechowa wymagająca mechanicznej wentylacji. Dane epidemiologiczne wskazują, że ponad 60% hospitalizacji z powodu krztuśca dotyczy niemowląt poniżej 3 miesiąca życia²⁷. Ryzyko hospitalizacji z powodu krztuśca w pierwszych 2 miesiącach życia jest ponad 26-krotnie wyższe w porównaniu ze starszymi dziećmi, a ryzyko leczenia na OIT może wzrastać nawet ponad 70-krotnie. Szacuje się, że śmiertelność w grupie niemowląt poniżej 2 miesiąca życia chorujących na krztusiec wynosi 1-2%^29,30.

Szczepienie przeciw krztuścowi to strategia mająca na celu przede wszystkim ochronę noworodka i niemowlęcia przed zachorowaniem, hospitalizacją i zgonem w pierwszych miesiącach życia. Dodatkowe korzyści odnosi matka, którą szczepienie chroni przed zachorowaniem i przeniesieniem zakażenia na dziecko.

W Polsce szczepienia przeciw krztuścowi u kobiet w ciąży są zalecane w PSO już od 2016 roku, a od 15 października 2024 roku kobiety w ciąży mogą się zaszczepić bezpłatnie w placówkach POZ. W ciąży stosuje się szczepionkę skojarzoną przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdap) z obniżoną zawartością toksoidu błoniczego i krztuścowego oraz szczepionki zawierające bezkomórkowy komponent krztuścowy (aP) lub ich pochodne ze składnikiem polio (Tdap-polio)^5-7. W praktyce klinicznej w Polsce stosowane są 3 preparaty dopuszczone do podawania w ciąży. Szczepienie można podać z innymi szczepionkami zalecanymi w ciąży podczas jednej wizyty. Szczepionkę Tdap można bezpiecznie podać w dowolnym momencie ciąży, ale zgodnie z aktualnymi rekomendacjami zaleca się jedną dawkę Tdap w każdej kolejnej ciąży, optymalnie między 27 a 36 tygodniem ciąży, niezależnie od wcześniejszego statusu szczepień. W przypadku ryzyka porodu przedwczesnego szczepienie można wykonać już po 20 tygodniu ciąży. Ciężarna uzyskuje odporność po mniej więcej 2 tygodniach, a swoiste przeciwciała przechodzą przez łożysko do płodu, zapewniając mu bierną ochronę przed krztuścem w pierwszych 3-6 miesiącach życia. Dane epidemiologiczne oraz badania obserwacyjne wskazują, że szczepienie ciężarnych istotnie zmniejsza ryzyko zachorowania oraz ciężkich powikłań u niemowląt. W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii wykazano około 91% skuteczność w zapobieganiu krztuścowi u niemowląt poniżej 3 miesiąca życia³¹. Analizy z innych krajów potwierdzają wysoką skuteczność tej strategii, wskazując na redukcję hospitalizacji rzędu 70-90% u dzieci matek zaszczepionych w ciąży³².

Zgodnie z rekomendacjami szczepienie Tdap jest zalecane nie tylko ciężarnym, lecz także kobietom planującym ciążę oraz karmiącym^5-7.

Przeciwwskazania do podania szczepionki mogą być czasowe (ostra choroba gorączkowa) lub trwałe (reakcja anafilaktyczna po uprzednio podanej dawce bądź uczulenie na którykolwiek składnik preparatu wymieniony przez producenta). Szczepienie Tdap w ciąży charakteryzuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, a działania niepożądane są najczęściej łagodne i mają postać bólu w miejscu wkłucia, zaczerwienienia, obrzęku, zmęczenia i bólu głowy. Tylko w 2,5% przypadków raportowano cięższe objawy, takie jak rozległy obrzęk lub gorączka wymagająca interwencji^33,34.

Warto podkreślić, że można wdrożyć dodatkowe środki, by ochronić zdrowie matki i dziecka, na przykład szczepienie innych osób mających bliski kontakt (zasada kokonu), a także likwidacja luk w szczepieniach wśród młodych dorosłych, zwłaszcza kobiet w wieku rozrodczym.

Szczepienie przeciw RSV

Zakażenie RSV stanowi istotną przyczynę infekcji dolnych dróg oddechowych u niemowląt i osób starszych, jednak jego znaczenie w populacji kobiet ciężarnych pozostaje mniej poznane. Dostępne dane wskazują, że RSV w ciąży występuje w 2-9% przypadków infekcji wirusowych. U zakażonych ciężarnych najczęściej obserwuje się typowe objawy infekcji dróg oddechowych: gorączkę, katar, ból gardła i kaszel. Infekcja RSV może się wiązać z ryzykiem hospitalizacji, szczególnie u ciężarnych z chorobami układu oddechowego lub palących, oraz z ryzykiem porodu przedwczesnego lub niskiej masy urodzeniowej noworodka. Przypadki ciężkich powikłań u matek są rzadkie i nie stwierdzono istotnego zwiększenia śmiertelności matczynej w dostępnych analizach^35-37.

Natomiast w populacji dzieci RSV jest jedną z głównych przyczyn ostrych zakażeń dolnych dróg oddechowych. W krajach Unii Europejskiej rocznie hospitalizowanych jest około 245 000 dzieci <5 roku życia z powodu RSV: 75% przypadków dotyczy niemowląt <1 roku życia, a 37% niemowląt poniżej 2 miesiąca życia³⁵. W Polsce najwyższy odsetek hospitalizacji związanych z RSV występuje wśród niemowląt <1 roku życia – aż 81,7% wszystkich hospitalizacji z kodem RSV w populacji dzieci <5 lat dotyczy tej grupy wiekowej. Analizy pokazują, że wskaźnik hospitalizacji z powodu RSV wśród dzieci <5 lat wzrasta w kolejnych sezonach^36,37. Zakażenie RSV we wczesnym dzieciństwie może prowadzić do długoterminowych powikłań oddechowych w postaci obniżonej funkcji płuc.

Szczepienie przeciw RSV w ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze, jest strategią mającą na celu przede wszystkim bierną ochronę niemowląt. Polega na podaniu domięśniowo pojedynczej dawki inaktywowanej nieadiuwantowanej szczepionki rekombinowanej (RSVpreF) między 24 a 36 tygodniem ciąży, optymalnie w 32-36 tygodniu ciąży. RSVpreF jest jedyną szczepionką przeciw RSV dopuszczoną do stosowania w ciąży^6,7. Szczepionka ta jest zarejestrowana w ponad 40 krajach. W Polsce ten preparat jest bezpłatny na receptę z kodem C, a szczepienia można dokonać w placówce POZ lub aptece równocześnie z innymi szczepieniami zalecanymi w czasie ciąży^6,7. W naszym kraju zaleca się 2-tygodniową przerwę między szczepieniem Tdap a RSVpreF. Wytworzenie swoistych przeciwciał, a następnie ich transfer przezłożyskowy do płodu wymaga minimum 14 dni, optymalnie 5 tygodni. Nie zaleca się powtórnego szczepienia przeciw RSV w kolejnych ciążach z uwagi na brak danych^3,4. Niemowlęta urodzone przez matki zaszczepione w poprzedniej ciąży powinny otrzymać przeciwciało monoklonalne przeciwko wirusowi RSV (np. nirsewimab), by zapobiegać zakażeniu RSV^3,4.

Skuteczność szczepionki RSVpreF wykazano w randomizowanym badaniu prowadzonym w 18 krajach z udziałem ok. 7300 ciężarnych. Zastosowanie szczepionki przyniosło 81,8% redukcji ciężkich zakażeń RSV u niemowląt w ciągu 90 dni po porodzie i 69,4% w ciągu 180 dni przy profilu bezpieczeństwa porównywalnym z placebo. Nie stwierdzono jednoznacznie wzrostu ryzyka porodów przedwczesnych (obserwowane różnice nie były istotne statystycznie)³⁸.

W metaanalizie sześciu badań z randomizacją, obejmujących prawie 18 000 pacjentek w ciąży i ich dzieci, stwierdzono, że u niemowląt urodzonych przez matki zaszczepione szczepionką przeciwko wirusowi RSV (tj. RSVpreF, RSVpreF3-Mat) odnotowano o 50% mniej hospitalizacji z powodu laboratoryjnie potwierdzonej choroby RSV w ciągu pierwszych 180 dni po urodzeniu w porównaniu z grupą placebo. Odsetki wad wrodzonych, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, martwych urodzeń i porodów przedwczesnych były podobne w obu grupach^38,39.

Badanie BERNI analizujące dane z 12 szpitali w Argentynie w sezonie RSV 2024 potwierdziło wysoką skuteczność szczepienia kobiet w ciąży przeciw RSV w redukcji ryzyka hospitalizacji dzieci o 78,6% i 76,9% odpowiednio w pierwszych 3 i 6 miesiącach życia dziecka⁴⁰.