Szczepienie przeciw COVID-19

Zakażenie SARS-CoV-2 w ciąży w większości przypadków przebiega łagodnie z gorączką, suchym kaszlem, zmęczeniem, bólami mięśniowymi, bólem głowy i gardła, utratą smaku lub węchu, zapaleniem spojówek. Jednak w szczególnych sytuacjach, takich jak trzeci trymestr ciąży, wiek >35 roku życia, choroby współistniejące, ryzyko ciężkiego przebiegu choroby u matki oraz powikłań położniczych wzrasta^41-43. Wirus ciągle mutuje i w związku z tym obraz kliniczny COVID-19 u kobiet w ciąży i dzieci będzie się zmieniał, podobnie rekomendacje dotyczące uodpornienia tej grupy pacjentów.

Zgodnie z aktualnym PSO i rekomendacjami polskich towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, szczepienie przeciwko COVID-19 jest zalecane u kobiet w ciąży. Eksperci podkreślają, że szczepienie to należy do podstawowych działań profilaktycznych, obok szczepień przeciw grypie i krztuścowi, i powinno być realizowane z użyciem szczepionki mRNA zaktualizowanej do krążących wariantów wirusa SARS-CoV-2. Rekomendacje wskazują, że szczepienie może być wykonywane na każdym etapie ciąży, po indywidualnej kwalifikacji lekarskiej. Jego celem jest zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu choroby u matki oraz powikłań położniczych. Jednocześnie podkreśla się korzystny profil bezpieczeństwa szczepień w tej grupie oraz ich znaczenie w ochronie zarówno zdrowia kobiety ciężarnej, jak i pośrednio noworodka. Kobiety w ciąży, które otrzymują szczepienie przeciw COVID-19, produkują przeciwciała, które są transferowane przez łożysko i pomagają chronić dziecko. Jeśli szczepienie jest podawane w drugim lub trzecim trymestrze, to zmniejsza się ryzyko zachorowania niemowląt w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, które nie mają jeszcze w pełni ukształtowanego układu odporności i są zbyt małe, aby mogły być zaszczepione. Bezpłatne szczepienie może być przeprowadzone w placówce POZ lub aptece – recepta ani skierowanie nie są wymagane.

Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że działania niepożądane po szczepieniu przeciw COVID-19 u kobiet w ciąży mają zwykle łagodny charakter i są zbliżone do obserwowanych w populacji ogólnej. Najczęściej zgłaszanymi objawami miejscowymi były ból w miejscu podania, obrzęk i zaczerwienienie. Do typowych objawów ogólnych należały: zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, dreszcze, gorączka oraz bóle stawów⁴⁴.

W systematycznym przeglądzie z 2024 roku (177 badań z udziałem ponad 630 000 uczestników z 41 krajów) w porównaniu z brakiem immunizacji szczepienie wiązało się ze zmniejszeniem: ciężkiego przebiegu COVID-19 lub hospitalizacji u zakażonych kobiet w ciąży (od 22 do 53 mniej na 1000 zaszczepionych), objawowego przebiegu COVID-19 u zakażonych kobiet w ciąży (od 31 do 130 mniej na 1000 zaszczepionych), martwych urodzeń (1 mniej na 1000 zaszczepionych), ciężkiego przebiegu COVID-19 lub hospitalizacji z powodu COVID-19 u niemowląt do 6 miesiąca życia (od 188 do 194 mniej na 1000 niemowląt zaszczepionych matek), a także potwierdzonego laboratoryjnie zakażenia SARS-CoV-2 u niemowląt do 6 miesiąca życia (o 70 mniej na 1000 niemowląt matek zaszczepionych)⁴⁵.

Szczepienia w ciąży możliwe do wykonania w szczególnych okolicznościach (profilaktyka przedekspozycyjna)

Niektóre kobiety w ciąży należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń ze względu na choroby współistniejące, wykonywany zawód, styl życia, planowane podróże lub miejsce zamieszkania. Szczególne znaczenie mają zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) i A (HAV – hepatitis A virus). Zakażenie wirusem HBV u ciężarnej wiąże się z większym ryzykiem przejścia w postać przewlekłą, a w konsekwencji rozwoju marskości wątroby lub pierwotnego raka wątroby. Ponadto istnieje wysokie ryzyko rzędu 85-90% transmisji wertykalnej, zwłaszcza w trzecim trymestrze i podczas porodu, głównie przy wysokiej wiremii i obecności antygenów HBsAg/HBeAg.

W Polsce szczepienie przeciw WZW typu B jest obowiązkowe dla dzieci i personelu medycznego. U dorosłych, w tym u ciężarnych, podaje się 3 dawki szczepionki w schemacie 0-1-6 miesięcy. W ciąży można kontynuować rozpoczęty cykl szczepienia, choć optymalnym momentem jego realizacji pozostaje okres przedkoncepcyjny. W przypadku ekspozycji u nieuodpornionej ciężarnej zaleca się podanie swoistej immunoglobuliny oraz rozpoczęcie pełnego cyklu szczepienia. Szczepienie to może być wykonane również w czasie połogu i laktacji^3-5.

Wirus zapalenia wątroby typu A jest przenoszony drogą fekalno-oralną poprzez kontakt z nieczystościami, a narażone na niego są głównie osoby podróżujące do krajów o niskim statusie socjalno-ekonomicznym. Zachorowanie w ciąży wiąże się z ryzykiem niewydolności wątroby, porodu przedwczesnego i wcześniactwa. Szczepienie przeciw WZW A jest wykonywane szczepionką inaktywowaną, cechującą się wysoką immunogennością i bezpieczeństwem. W Polsce jest ono szczepieniem nieobowiązkowym i w związku z tym odpłatnym. Ciężarne narażone na wirusa zapalenia wątroby typu A powinny zostać zaszczepione 2 dawkami w schemacie 0-6 miesięcy, ale optymalny czas tej immunizacji to okres przedkoncepcyjny^3-5.

Kobiety z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerek, chorobami immunologicznymi lub onkologicznymi są narażone na ciężki przebieg zakażenia bakterią Streptococcus pneumoniae. W tych grupach, w tym u kobiet w ciąży, można podać 13-walentną szczepionkę skoniugowaną i 23-walentną szczepionkę polisacharydową przeciw pneumokokom^3-5.

Ponadto u kobiet w ciąży jest możliwe szczepienie przeciw meningokokom. Może być ono rozważane szczególnie w przypadku występowania czynników zwiększonego ryzyka inwazyjnej choroby meningokokowej. Do grup tych należą m.in. pacjentki z asplenią, niedoborami układu dopełniacza, zakażeniem HIV lub leczone ekulizumabem, a także narażone na kontakt z patogenem w środowisku zawodowym. U ciężarnych można zastosować dostępne szczepionki, w tym skoniugowaną szczepionkę czterowalentną przeciw serogrupom A, C, W i Y oraz szczepionkę przeciw serogrupie B. Aktualne podejście preferuje zastosowanie szczepionki czterowalentnej ze względu na szerszy zakres ochrony. Możliwe jest jednoczesne podanie szczepionek przeciw różnym serogrupom podczas jednej wizyty, jednak wiąże się to z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, takich jak gorączka, co wymaga indywidualnej oceny korzyści i ryzyka u każdej pacjentki^3-5.

Szczepienia przeciw żółtej gorączce i cholerze w Polsce rzadko będą brane pod uwagę. W każdym przypadku u kobiet w ciąży wymagają indywidualnej oceny korzyści i ryzyka. Szczepionka przeciw żółtej gorączce, zawierająca żywy atenuowany wirus, co do zasady nie jest rutynowo zalecana w ciąży, jednak może być zastosowana w wyjątkowych sytuacjach, takich jak konieczność podróży do obszarów endemicznych. Z kolei doustna, inaktywowana szczepionka przeciw cholerze może być rozważana u ciężarnych planujących wyjazd do regionów zagrożonych, przy czym dostępne dane nie wskazują na istotne zwiększenie ryzyka niepożądanych wyników ciąży, choć nie wykluczają go całkowicie^3-5.

W przypadku szczepień przeciw poliomyelitis oraz durowi brzusznemu u kobiet w ciąży zaleca się stosowanie wyłącznie preparatów inaktywowanych. Ciężarne podróżujące do regionów endemicznych powinny otrzymać szczepionkę przeciw poliomyelitis (IPV), która jest bezpieczna i może być podana również w postaci preparatu skojarzonego dTap-IPV. W odniesieniu do duru brzusznego możliwe jest zastosowanie szczepionki inaktywowanej podawanej parenteralnie, natomiast doustna szczepionka żywa (Ty21a) w ciąży pozostaje przeciwwskazana. Decyzja o szczepieniu każdorazowo powinna uwzględniać ryzyko ekspozycji związane z podróżą oraz indywidualną ocenę korzyści i zagrożeń^4,5.

Szczepienia konieczne do wykonania w czasie ciąży – szczepienia poekspozycyjne

Ekspozycja na takie patogeny, jak wirus wścieklizny lub bakterie tężca, w czasie ciąży stanowi sytuację zagrażającą zdrowiu i życiu zarówno matki, jak i płodu. W takich przypadkach nie należy opóźniać postępowania profilaktycznego – kluczowe znaczenie ma szybkie wdrożenie tzw. profilaktyki poekspozycyjnej.

Wścieklizna jest chorobą wirusową niemal w 100% śmiertelną po wystąpieniu objawów klinicznych. Dlatego w przypadku pogryzienia przez zwierzę podejrzane o zakażenie lub kontaktu śliny zwierzęcia z uszkodzoną skórą szczepienie poekspozycyjne jest bezwzględnie wskazane, również u kobiet w ciąży. Stosowane szczepionki przeciw wściekliźnie są inaktywowane, a kwalifikację do szczepienia przeprowadza lekarz w poradni chorób zakaźnych. Dostępne dane kliniczne oraz zalecenia międzynarodowe potwierdzają, że ich podanie w ciąży jest bezpieczne i nie stanowi wskazania do przerwania ciąży. W sytuacji ekspozycji korzyść z zapobieżenia śmiertelnej chorobie zdecydowanie przewyższa ryzyko^4,5.

Tężec jest chorobą wywołaną przez bakterię Clostridium tetani, której przetrwalniki mogą dostać się do organizmu przez skażone rany, szczególnie głębokie, zabrudzone lub z martwicą tkanek. Rodzaj szczepionki zależy od stanu uodpornienia osoby eksponowanej i okoliczności ekspozycji. Rutynowo podawana jest szczepionka przeciwtężcowa (T) lub tężcowo-błonicza (Td). Może również zaistnieć wskazanie do profilaktyki czynno-biernej i wówczas oprócz szczepionki podaje się immunoglobulinę przeciwtężcową. Preparaty stosowane w profilaktyce są bezpieczne w ciąży i mogą być podawane zarówno w ramach szczepienia przypominającego, jak i u kobiet wcześniej niezaszczepionych^3-5.

Szczepienia przeciwwskazane w ciąży

W okresie ciąży przeciwwskazane jest stosowanie szczepionek zawierających żywe, atenuowane drobnoustroje, do których należą m.in. szczepionka skojarzona przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR), szczepionka przeciw ospie wietrznej, gruźlicy (BCG), durowi brzusznemu (Ty21a, podawana doustnie), donosowa szczepionka przeciw grypie oraz szczepionka przeciw HPV. Preparaty te mogą być natomiast bezpiecznie podawane na etapie planowania ciąży lub po jej zakończeniu^3-7.

Szczególne znaczenie ma immunizacja przeciw różyczce ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej, prowadzącego do ciężkich wad rozwojowych płodu. Z tego powodu zaleca się ocenę statusu odporności przed zajściem w ciążę na podstawie dokumentacji medycznej lub oznaczenia przeciwciał IgG i ewentualne uzupełnienie szczepień. U dorosłych stosuje się schemat dwóch dawek w odstępie miesiąca. W przypadku niejednoznacznych wyników testów serologicznych możliwe jest podanie dodatkowej dawki. Po szczepieniu MMR zaleca się odroczyć zajście w ciążę o co najmniej 4 tygodnie. Do tej pory nie udokumentowano przypadków zespołu różyczki wrodzonej po szczepieniu okołokoncepcyjnym lub w trakcie ciąży, ale ze względu na teoretyczne ryzyko działania teratogennego nie zaleca się szczepień w tym okresie. Przypadkowe podanie preparatu nie stanowi jednak wskazania do przerwania ciąży^3-7,46.