Obuoczne metamorfopsje zostały opisane jako nietypowe objawy zespołu napadów migreny przypominających udar po radioterapii (SMART – stroke-like migraine attacks after radiation therapy) u pacjenta po 30 latach od napromieniania czaszki wysokimi dawkami²¹.

W odpowiedzi na uszkodzenie siatkówki lub zmianę w połączeniach nerwowych mózg może dokonywać reorganizacji obszarów wzrokowych, co może prowadzić do subiektywnie odczuwanej metamorfopsji²². Manabe i wsp. opisali, że niektórzy pacjenci cierpią na obniżoną jakość widzenia z powodu objawowej metamorfopsji, nawet po całkowitym zmniejszeniu obrzęku plamki²³.

Z badań wynika, że również nadciśnienie tętnicze (AH – arterial hypertension) może wpływać na rozwój metamorfopsji poprzez mechanizmy związane z uszkodzeniem mikrokrążenia siatkówki, retinopatią nadciśnieniową (HR – hypertensive retinopathy), CSCR²⁴.

Choć większość badań koncentruje się na siatkówce jako przyczynie metamorfopsji, to nieregularności powierzchni rogówki i aberracje optyczne również mogą odgrywać znaczącą rolę. Stożek rogówki (keratoconus) jest postępującą chorobą rogówki, która prowadzi do jej ścieńczenia i nieregularnego astygmatyzmu. Wywołuje to poważne zniekształcenia obrazu, które mogą objawiać się jako metamorfopsje – zaburzenia percepcji kształtu i wielkości widzianych obiektów²⁵.

Choroby psychiatryczne

W przypadku wykluczenia przyczyn okulistycznych i neurologicznych występowania metamorfopsji należy wziąć pod uwagę również choroby psychiatryczne. Mikropsje oraz makropsje są jednym z kluczowych objawów tzw. zespołu Alicji w Krainie Czarów (AIWS – Alice in Wonderland Syndrome), który może występować w przebiegu migreny, padaczki, depresji, schizofrenii, a także po infekcjach wirusowych (np. koronawirusa 2 [SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2]). Badania wskazują na powiązania AIWS z określonymi zmianami w mózgu, zwłaszcza w obszarach odpowiedzialnych za percepcję rozmiaru i orientację przestrzenną^26-28.

Toksyczność leków

Chlorochina i hydroksychlorochina

Stosowanie różnych leków może prowadzić do toksycznego uszkodzenia siatkówki. Niemniej pojawienie się samej metamorfopsji jako niepożądanej reakcji na lek (ADR – adverse drug reaction) występuje rzadko. W większości sytuacji zmiany te ustępują po zaprzestaniu terapii, jednak w niektórych przypadkach może dojść do trwałego lub postępującego pogorszenia wzroku, niezależnie od odstawienia leku.

Chlorochina była początkowo stosowana w profilaktyce malarii. Aktualnie hydroksychlorochina (HCQ – hydroxychloroquine) jest powszechnie stosowana jako lek modyfikujący przebieg choroby (DMARD – disease-modifying antirheumatic drugs) w leczeniu chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i toczeń rumie­niowaty układowy (SLE – systemic lupus erythematosus)²⁹. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów toksyczności jest uzależnione od dawki oraz długości stosowania leku. Według jednego z badań częstość tego zjawiska oszacowano na 7,5%³⁰. Wzrost ryzyka występuje przy dawce >5 mg/kg hydroksychlorochiny, przyjmowaniu leku >5 lat oraz przy równoległym stosowaniu tamoksyfenu³¹.

Najwcześniejsze oznaki toksyczności obejmują utratę dołkowego refleksu plamki. Do innych działań niepożądanych HCQ w okulistyce można zaliczyć m.in. ścieńczenie warstwy fotoreceptorów i makulopatię typu bawole oko³². Zaawansowane objawy toksyczności objawiają się klinicznie podobnie jak zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (RP – retinitis pigmentosa). Poza metamorfopsją pacjenci zgłaszają światłowstręt, mroczek paracentralny i obniżenie VA. W związku z tym, że rokowanie co do poprawy widzenia u osób z makulopatią typu bawole oko jest niepomyślne³³, American Academy of Ophthalmology (AAO) wydała w 2016 r. wytyczne okulistycznych badań przesiewowych pacjentów leczonych chlorochiną i jej pochodnymi. Do podstawowych badań przesiewowych należą zautomatyzowana ocena pola widzenia oraz optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography). U rasy azjatyckiej zaleca się rozszerzenie ich zakresu poza centralną plamkę. Wynik wieloogniskowego elektroretinogramu (mfERG – multifocal electroretinography) może być pewnym potwierdzeniem toksyczności chlorochiny wykazującym dysfunkcje systemu czopkowego w okolicy okołodołkowej, w której występują wczesne zmiany zwyrodnieniowe siatkówki. Natomiast autofluorescencja (FAF – fundus autofluorescence) dna oka pozwala na topograficzną ocenę uszkodzeń. Nowoczesne metody przesiewowe powinny umożliwiać wykrycie retinopatii jeszcze przed pojawieniem się widocznych zmian w dnie oka³¹. Częstość przeprowadzanych badań okulistycznych zależy od współistniejących chorób oczu, natomiast po 5 latach pacjenci przyjmujący maksymalne dopuszczalne dawki i bez głównych czynników ryzyka powinni mieć co roku badania przesiewowe.

Tiorydazyna i chlorpromazyna

Większe prawdopodobieństwo wystąpienia objawów toksyczności istnieje przy przyjmowaniu leków przeciwpsychotycznych z grupy fenotiazynowych, zwłaszcza tiorydazyny i chlorpromazyny stosowanych do leczenia zaburzeń psychicznych, w tym schizofrenii, które mogą prowadzić do nieprawidłowej syntezy rodopsyny³⁴.

Polisiarczan pentozanu

W 2021 r. Rosenberg i wsp. opublikowali wyniki dużego retrospektywnego badania, w którym udowodnili wpływ polisiarczanu pentozanu (PPS – pentosan polysulfate sodium) na powstanie makulopatii i związanych z nią metamorfopsji (konkretnie: RVM). Jest to jedyny lek, który stanowi podstawę terapii bólu pęcherza moczowego związanego ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego³⁵. Częstość występowania makulopatii spowodowanej przyjmowaniem PPS wynosi 15-20%, a jeśli dawki dobowe przekraczały 1500 g, to nawet 50%. Ci pacjenci często są diagnozowani pod kątem bardziej powszechnych schorzeń, takich jak AMD. Sugero­wany mechanizm powstawania makulopatii związanej z PPS może prowadzić do uszkodzenia macierzy zewnątrzkomórkowej otaczającej fotoreceptory lub bezpośrednie działanie toksyczne na RPE. Nie do końca jest jasne, czy przebieg choroby ulega zmianie po zaprzestaniu stosowania leku³⁵.

Montelukast

W literaturze opisany jest przypadek występowania metamorfopsji podczas przyjmowania montelukastu w dawce terapeutycznej (5 mg/24 godz.) – leku stosowanego w terapii astmy oskrzelowej³⁶.

Azotyn izopropylu

Azotyny alkilowe (potocznie zwane poppersami) są szeroko używane przez osoby homoseksualne ze względu na właściwości rozluźniające mięśnie oraz działanie psychoaktywne. Od 2006 r. główny składnik poppersów, azotyn izobutylu, został zastąpiony azotynem izopropylu i od tego czasu odnotowano przypadki nowej formy pogorszenia widzenia, określanej jako makulopatia poppersowa. Choć dokładny mechanizm uszkodzenia fotoreceptorów w plamce nie jest jeszcze znany, istnieje wyraźna zależność między stosowaniem azotynu izopropylu a występowaniem tego schorzenia. Pomimo ostrzeżeń w internecie liczba osób doświadczających związanej z nimi utraty wzroku wciąż rośnie. Zmiany wykrywane w badaniu dna oka mogą być subtelne, natomiast w OCT są bardziej widoczne i przypominają RS.

Łatwy dostęp do poppersów oraz ich częste stosowanie są często bagatelizowane, mimo ryzyka trwałego uszkodzenia wzroku³⁷.