Fingolimod

Wyniki badania Mehrotry-Varmy i wsp. wskazują na możliwość wystąpienia metamorfopsji jako działania niepożądanego leku stosowanego w leczeniu AH – losartanu³⁸.

Fingolimod jest zatwierdzonym przez Food and Drug Administration (FDA) lekiem pierwszego wyboru modyfikującym przebieg choroby nawracająco-remisyjnej postaci SM. Obrzęk plamki i związane z nim metamorfopsje są znanym, zależnym od dawki efektem ubocznym stosowania tego leku; objawy zazwyczaj ustępują po jego odstawieniu³⁹.

Diagnostyka metamorfopsji

Wykrywanie i określenie ilościowe metamorfopsji są ważne w diagnostyce chorób siatkówki.

Siatka Amslera

W 1947 r. Marc Amsler zaproponował pierwszy funkcjonalny test oceny metamorfopsji (tzw. siatka Amslera)⁴⁰. Można go przeprowadzić zarówno w trakcie badania lekarskiego, jak i samodzielnie przez pacjenta w swoim domu. Charakteryzuje się niską czułością i małą swoistością⁴¹. Siatka Amslera pozwala na prostą i szybką ocenę zmian funkcji widzenia w centralnych 10°, które mogą poprzedzać niektóre zaburzenia plamki lub towarzyszyć ich początkowi i ewolucji. Zaobserwowano zależność między określonymi rodzajami metamorfopsji a różnymi typami makulopatii. Niewielkie zniekształcenia linii kątowych są charakterystyczne dla makulopatii krótkowzrocznej, natomiast faliste deformacje często towarzyszą AMD. Rozproszona metamorfopsja może występować w przypadku RD, a nieregularne, chaotyczne linie przypominające rysunek wykonany drżącą ręką mogą utrzymywać się po operacyjnym ponownym przyłożeniu siatkówki¹³.

Ponieważ standardowa siatka Amslera stanowi ponadprogowy bodziec testowy i nie jest wystarczająco czuła we wczesnym wykrywaniu metamorfopsji, zaproponowano wiele różnych testów o większej czułości do wczesnego wykrywania i ilościowego określania tego zaburzenia – ale tylko niektóre z nich zostały w pełni zweryfikowane klinicznie.

M-charts

W 1999 r. opracowano w Japonii karty (tablice M) oceny metamorfopsji jako metodę ilościową do określenia stopnia zniekształcenia obrazu i jego wpływu na jakość życia pacjentów (M-charts)⁴².

Rycina 3. Tablice M-charts

Ten test bazuje na założeniu, że zastąpienie linii prostej przerywaną oraz stopniowe zwiększanie odstępów między kropkami prowadzi do zmniejszenia postrzeganego zniekształcenia. Wraz ze wzrostem odległości między kropkami deformacja linii stopniowo zanika, aż w końcu linia przerywana wydaje się całkowicie prosta. Test M-charts (ryc. 3) składa się z 19 wykresów z liniami kropkowanymi, w których odstępy między punktami mieszczą się w zakresie 0,2-2 stopni kątowych widzenia. Wyróżnia się dwa jego rodzaje: typ 1 zawierający pojedynczą linię przerywaną oraz typ 2 prezentujący dwie przerywane linie na każdym wykresie, stosowany u pacjentów z mroczkiem centralnym. Badanie przeprowadza się z odległości 30 cm, a punkt fiksacji ustawiony jest na 0,3°. Na początku pacjentowi pokazuje się pionową linię prostą. Jeśli widzi ją jako niezmienioną, wynik jest równy 0. W przypadku rozpoznania linii jako nieregularnej lub zakrzywionej prezentuje się kolejno wykresy z liniami przerywanymi o coraz większych odstępach między kropkami – aż do momentu gdy pacjent uzna linię za prostą⁴³. Zaletą M-charts jest prostota odpowiedzi na pytanie, czy linia jest zniekształcona. Metamorfopsja ma różne składowe częstotliwościowe zniekształceń, w tym składowe o wysokiej częstotliwości, które zazwyczaj pojawiają się we wczesnych stadiach ERM i są wykrywane przez cienkie linie przerywane, oraz składowe o niskiej częstotliwości, które są charakterystyczne dla zaawansowanych stadiów ERM, rozpoznawane za pomocą wszystkich rodzajów linii, w tym grubych przerywanych⁴².

Inne testy przesiewowe

W 2003 r. na rynek wprowadzono komputerowy test przesiewowy PreView PHP wykorzystujący zjawisko nadwzroczności do oceny pól metamorfopsji u pacjentów z AMD⁴⁴. Innymi narzędziami wykorzystującymi to zjawisko są ForeseeHome oraz aplikacja myVisionTrack (znana także jako Home Vision Monitor).

Rycina 4. ForeseeHome

ForeseeHome (ryc. 4) to urządzenie izraelskie przeznaczone do umieszczenia na biurku lub blacie, które działa po podłączeniu do gniazdka elektrycznego i linii telefonicznej, nie wymagając przy tym komputera ani dostępu do internetu. Podczas badania pacjentowi pokazywane są sztuczne zniekształcenia przypominające te, które występują u osób z neowaskularnym AMD⁴⁵. Jeśli sygnał trafi na siatkówkę w obszarze zmiany CNV, patologiczne oraz sztuczne zniekształcenia zaczynają konkurować o uwagę pacjenta. Mechanizm preferencyjnego spojrzenia sprawia, że pacjent instynktownie wybiera bardziej wyraźne zniekształcenie. Jego zadaniem jest wskazanie tego obszaru wzdłuż przerywanej linii przy użyciu myszy komputerowej.

Różne poziomy sztucznych zniekształceń pełnią funkcję bodźców kontrolnych, co pozwala na ilościową ocenę potencjalnych patologicznych zmian siatkówki. Stopień uszkodzenia pola widzenia jest następnie przedstawiany w formie mapy w skali szarości⁴³. Dane uzyskane od pacjentów są analizowane przez urządzenie, które określa, czy zmiany mogą być związane z progresją AMD do CNV. Czułość i swoistość urządzenia ForeseeHome w rozróżnianiu między nowo zdiagnozowaną CNV a występującym już AMD w sposób nienadzorowany (w domu) wynosiła średnio 85%, a więc była porównywalna z PreView PHP stosowanym w warunkach klinicznych⁴⁶. Co więcej, na czułość urządzenia ForeseeHome nie mają wpływu rodzaj, rozmiar ani lokalizacja zmiany CNV.

Rycina 5. Aplikacja mobilna myVisionTrack

Aplikacja mobilna myVisionTrack⁴⁷ została stworzona z myślą o starszych pacjentach cierpiących na choroby siatkówki, takie jak AMD i retinopatia cukrzycowa (DR – diabetic retinopathy). Działa na smartfonach i tabletach, umożliwiając użytkownikom regularne monitorowanie wzroku (ryc. 5). W trakcie testu pacjentowi prezentowane są cztery okręgi – trzy o regularnym kształcie oraz jeden o nieregularnym obwodzie. Zadaniem użytkownika jest wskazanie nieprawidłowego kształtu. Jeśli w dwóch kolejnych badaniach wykryta zostanie istotna zmiana w funkcjonowaniu wzroku, system automatycznie wysyła ostrzeżenie do lekarza za pośrednictwem specjalnie stworzonego portalu.  

Rycina 6. Visibly Digital Acuity Product