Objawy neuropsychiatryczne

Raportowano gwałtowne zmiany w usposobieniu i zachowaniu niektórych pacjentów z zespołem ROHHAD. Niekiedy jednak nie jest możliwe ich wykrycie bez zastosowania zobiektywizowanych metod i kwestionariuszy badawczych. Wśród objawów neuropsychiatrycznych, na które należy zwrócić szczególną uwagę, wymienia się:

• labilność emocjonalną
• drażliwość
• napady agresji
• ataki paniki i lęku
• zaburzenia psychotyczne
• depresyjne zaburzenia nastroju
• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

Do objawów neurologicznych obserwowanych w zespole ROHHAD należą:

• zaburzenia napadowe
• padaczka
• zaburzenia świadomości
• zaburzenia snu
• oczopląs
• zaburzenia chodu
• pogorszenie wyników w nauce
• opóźnienie rozwoju psychoruchowego lub jego regres^2,3,8,12,13.

Hipowentylacja

Mimo że centralna hipowentylacja jest osiowym kryterium rozpoznania zespołu ROHHAD, to w całej sekwencji objawów może pojawić się później. Zaburzenia oddychania są najpoważniejszym i potencjalnie śmiertelnym objawem występującym w tym zespole. W związku z tym u pacjenta z szybko narastającą otyłością i zaburzeniami podwzgórzowymi badanie polisomnograficzne oraz ocena gazometrii krwi powinny być stałym elementem diagnostyki i dalszego monitorowania.

Pierwszym zaburzeniem wentylacji bywa bezdech obturacyjny, który niekiedy współistnieje z bezdechem centralnym. Nocna hipowentylacja współwystępuje z zaburzeniami oddychania w czasie czuwania lub je wyprzedza. Z uwagi na obniżoną wrażliwość na hiperkapnię i hipoksję pacjenci mogą nie prezentować duszności mimo klinicznie istotnych zaburzeń oddechowych. Zachowania agresywne i zaburzenia nastroju mogą poprzedzać rozpoznanie hipowentylacji. Zaburzenia oddychania w czasie snu potwierdzamy w badaniu polisomnograficznym. Obecność hipoksji i hiperkapnii można stwierdzić w pomiarach przezskórnych, a także w gazometrii krwi^4,8,11-13,15.

Diagnostyka

Diagnostyka genetyczna

W ramach diagnostyki różnicowej konieczne jest wykluczenie:

• mutacji w genie PHOX2B, która występuje w zespole wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji (CCHS – congenital central hypoventilation syndrome)
• zespołów przebiegających z otyłością: Pradera-Williego, Smith-Magenis, Bardeta-Biedla
• niedoboru leptyny/receptora leptyny, proopiomelanokortyny (POMC – proopiomelanocortin) czy receptora melanokortyny typu 4 (MCR4 – melanocortin receptor type 4)^4,11.

Diagnostyka obrazowa

Badanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) metodą rezonansu magnetycznego (MR) ma za zadanie wykluczyć możliwe przyczyny organiczne stwierdzanych zaburzeń, takie jak wrodzone nieprawidłowości strukturalne, guzy OUN, zwłaszcza okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, zmiany pourazowe.

W zespole ROHHAD nie obserwuje się specyficznych zmian w badaniach obrazowych. W pojedynczych doniesieniach opisano cechy encefalitis w badaniu MR u pacjenta z zespołem o gwałtownym przebiegu oraz nasilonymi objawami zaburzeń świadomości i wentylacji, a także ogniskowego zapalenia okolicy podwzgórza, wodociągu u chorych z nasilonymi zmianami zachowania. Opisano również przypadki nacieku limfocytarnego w obrębie podwzgórza czy przysadki wykrytego w badaniu autopsyjnym^4,11,12.

Diagnostyka immunologiczna

Pewne nadzieje wiąże się z oznaczeniem przeciwciał anty-ZSCAN1 jako markera zespołu ROHHAD, których dodatnie miana obserwowano u pacjentów z ROHHAD i ROHHAD-NET, podczas gdy nie występowały one w grupie kontrolnej. ZSCAN1 jest czynnikiem transkrypcyjnym o niejasnej jeszcze funkcji. Jest on obecny w układzie nerwowym człowieka (podwzgórzu, przysadce), a także w jądrach, gruczole piersiowym, płucach i sercu. Wysokie miano przeciwciał anty-ZSCAN1 może być predyktorem poważniejszego przebiegu choroby i szybkiej progresji do zaburzeń natremii i hipowentylacji, a niekoniecznie być przyczyną objawów^6,7.

U pacjentów z hipernatremią i hiperprolaktynemią mogą występować przeciwciała anty-SFO⁵.

Monitorowanie w kierunku NET

Jeśli u pacjenta z hipowentylacją i otyłością występują objawy ze strony układu autonomicznego i/lub zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowo-gruczołowej, możemy mówić o pewnym rozpoznaniu. Należy wówczas w ramach okresowych badań kontrolnych aktywnie wykluczać obecność guzów NET: neuroblastoma, ganglioma, ganglioneuroma⁴. W odróżnieniu od populacji ogólnej guzy u pacjentów z zespołem ROHHAD rozpoznawano w późniejszym wieku i miały one łagodniejszy przebieg. Diagnozę NET stawiano najczęściej w wieku 4-8,5 roku; u 70% pacjentów w pierwszych 2 latach od pojawienia się otyłości. Zdecydowana większość opisywanych zmian miała charakter łagodny i była zlokalizowana w okolicy nadnerczy. Inne lokalizacje obejmowały położenie: na szyi, w klatce piersiowej, jamie brzusznej i miednicy. Opisano jednego pacjenta z neuroblastoma z przerzutami oraz jednego pacjenta ze zmianą o charakterze hamartoma zawierającego proliferujące elementy neuronalne¹².