Rola EUS w diagnostyce, kwalifikacji i leczeniu

Rycina 1. Typowy obraz endosonograficzny guza neuroendokrynnego trzustki z charakterystycznym wzmocnieniem w obrazowaniu przepływu metodą DFI

Ultrasonografia endoskopowa jest kluczowym narzędziem w diagnostyce i kwalifikacji pacjentów do leczenia ablacyjnego. Umożliwia jednoczesną ocenę morfologii zmiany, jej unaczynienia, odległości od MPD, relacji do naczyń i ściany przewodu pokarmowego oraz technicznej dostępności bezpiecznej trajektorii nakłucia^4-6 (ryc. 1).

Rycina 2. Ocena endosonograficzna guza neuroendokrynnego trzustki przed podaniem środka kontrastowego SonoVue

Rycina 3. Typowy obraz endosonograficzny guza neuroendokrynnego trzustki po podaniu środka kontrastowego SonoVue z charakterystycznym wzmocnieniem kontrastowym

Przed kwalifikacją do EUS-RFA należy dążyć do uzyskania rozpoznania histologicznego. Ocena histopatologiczna powinna obejmować: potwierdzenie neuroendokrynnego charakteru guza, stopień zróżnicowania oraz indeks Ki-67. Biopsja pod kontrolą EUS (EUS-FNB – endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) ma szczególne znaczenie w sytuacji nieczynnych hormonalnie zmian, w przypadku których decyzja o obserwacji, ablacji lub leczeniu chirurgicznym zależy od oceny ich potencjału biologicznego. U pacjentów z podejrzeniem wieloogniskowości, chorób dziedzicznych lub bardziej zaawansowanej choroby należy rozważyć uzupełniającą ocenę z użyciem obrazowania receptorów somatostatynowych, np. wykonanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) w połączeniu z tomografią komputerową (PET/TK) z analogiem somatostatyny znakowanym 68Ga (ryc. 2, 3).

Ultrasonografia endoskopowa pełni zatem potrójną funkcję: diagnostyczną, kwalifikacyjną i terapeutyczną. Pozwala wybrać pacjenta, u którego ablacja jest onkologicznie uzasadniona i technicznie bezpieczna, a następnie umożliwia precyzyjne wykonanie zabiegu oraz ocenę efektu śródzabiegowego.

Techniki ablacyjne stosowane w zmianach neuroendokrynnych trzustki

Alkoholizacja pod kontrolą EUS

Pierwszą szerzej stosowaną metodą ablacyjną w leczeniu PanNET była alkoholizacja pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej (EUS-EA). Technika ta polega na podaniu etanolu bezpośrednio do wnętrza zmiany za pomocą cienkiej igły aspiracyjnej. Mechanizm działania opiera się na odwodnieniu komórek, denaturacji białek oraz zakrzepicy drobnych naczyń prowadzących do martwicy koagulacyjnej.

Pierwsze doniesienia dotyczące wykonania zabiegu EUS-EA u pacjentów z insulinoma wykazały wysoką skuteczność kliniczną tej procedury, szczególnie w zakresie szybkiego ustępowania objawów hipoglikemii. Metoda ta znalazła również zastosowanie w leczeniu wybranych małych nieczynnych hormonalnie guzów neuroendokrynnych^9-11. Jednak w miarę zdobywania doświadczeń klinicznych zaczęto zwracać uwagę na istotne ograniczenia tej techniki. Najważniejszym problemem pozostaje trudność w kontrolowaniu rozprzestrzeniania się etanolu poza obręb zmiany, co może prowadzić do uszkodzenia prawidłowego miąższu trzustki, przewodu Wirsunga lub struktur naczyniowych.

Dodatkowo nie opracowano jednolitych zaleceń dotyczących stężenia alkoholu, objętości podawanego preparatu ani liczby sesji terapeutycznych. W konsekwencji skuteczność leczenia bywa zmienna, a uzyskanie całkowitej ablacji często wymaga wielokrotnych procedur. Najczęściej opisywanymi powikłaniami EUS-EA są:

• ostre zapalenie trzustki
• martwica okołotrzustkowa
• tworzenie zbiorników płynowych
• ból po zabiegu.

Alkoholizacja pod kontrolą EUS pozostaje techniką wykorzystywaną w leczeniu wybranych małych zmian neuroendokrynnych, jednak ze względu na mniejszą przewidywalność dystrybucji środka ablacyjnego oraz trudniejszą kontrolę strefy uszkodzenia jej znaczenie praktyczne zmniejszyło się na rzecz EUS-RFA. Alkoholizacja może być rozważana w wybranych sytuacjach, gdy EUS-RFA nie jest dostępna lub nie może zostać zastosowana, ale nie powinna być przedstawiana jako technika równorzędna pod względem kontroli strefy ablacji.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej pod kontrolą EUS

Efekt ablacji prądem o częstotliwości radiowej pod kontrolą EUS (EUS-RFA) nie ogranicza się wyłącznie do miejscowego uszkodzenia termicznego guza, ale może również obejmować złożone mechanizmy immunomodulujące w mikrośrodowisku nowotworu, w tym: indukcję odpowiedzi zapalnej, uwalnianie antygenów nowotworowych oraz modyfikację lokalnej aktywności komórek odpornościowych. Nawet w przypadku niepełnej lub subletalnej ablacji nie można wykluczyć aktywacji mechanizmów naprawczych i immunosupresyjnych, co dodatkowo podkreśla znaczenie uzyskania pełnej ablacji oraz właściwej kontroli po zabiegu. Kluczowym etapem kwalifikacji jest określenie odległości guza od przewodu Wirsunga. Większość autorów zaleca zachowanie marginesu bezpieczeństwa wynoszącego co najmniej 1-2 mm, choć nie istnieją obecnie jednoznaczne wytyczne definiujące minimalną bezpieczną odległość.

Jednym z najczęściej stosowanych systemów do EUS-RFA zmian trzustki jest EUSRA™ firmy TaeWoong Medical/STAR-med. Urządzenie to składa się z: igły ablacyjnej, generatora fal radiowych, wewnętrznego systemu chłodzenia oraz elektrody uziemiającej. Igła ablacyjna wprowadzana jest przez kanał roboczy echoendoskopu, a następnie pod kontrolą endosonograficzną umieszczana bezpośrednio w obrębie zmiany. Pozwala to na dostarczenie energii termicznej do precyzyjnie wybranego obszaru guza, z jednoczesnym ograniczeniem uszkodzenia otaczającego miąższu trzustki.

Precyzja zabiegu wynika również z możliwości doboru długości aktywnej końcówki elektrody do wielkości, lokalizacji i kształtu zmiany. Dostępne końcówki o długości 5 mm, 7 mm i 10 mm umożliwiają indywidualne planowanie strefy ablacji: krótsze końcówki mogą być preferowane w leczeniu małych guzów lub zmian położonych blisko MPD, naczyń albo ściany przewodu pokarmowego, z kolei dłuższe końcówki pozwalają objąć większą objętość guza podczas pojedynczej aplikacji energii. Dodatkowo izolowana osłona igły oraz system chłodzenia wewnętrznego ograniczają nadmierne zwęglenie tkanek wokół elektrody i sprzyjają bardziej kontrolowanemu przewodzeniu energii.

Na wielkość strefy ablacji wpływają przede wszystkim: długość aktywnej końcówki, moc generatora, czas aplikacji energii oraz właściwości samej tkanki. W badaniach ex vivo producent wykazał, że zastosowanie końcówki 5 mm przy mocy 10 W przez 10 s prowadziło do powstania strefy ablacji 5,6 × 6,9 mm, końcówki 7 mm przy 20 W przez 15 s – 7,6 × 9 mm, natomiast końcówki 10 mm przy 30 W przez 20 s – 8,6 × 14 mm. Dane te wskazują, że zwiększenie długości aktywnej końcówki, mocy oraz czasu aplikacji może prowadzić do powstania większej strefy martwicy, jednak efekt ten nie jest w pełni liniowy i zależy od perfuzji, temperatury, wilgotności oraz oporności tkanki. Dane ex vivo należy interpretować z ostrożnością, ponieważ rzeczywista wielkość strefy ablacji in vivo zależy od perfuzji, przewodnictwa cieplnego, wilgotności, impedancji tkanki oraz efektu chłodzenia przez przepływ krwi.

Po nakłuciu zmiany elektrodą ablacyjną rozpoczyna się dostarczanie energii. W trakcie aplikacji obserwuje się stopniowe pojawianie się hiperechogenicznego obszaru odpowiadającego tworzeniu się mikropęcherzyków gazu i rozwijającej się martwicy koagulacyjnej. Po uzyskaniu pełnego efektu hiperechogenicznego elektroda jest wycofywana lub repozycjonowana w inną część zmiany.