W przypadku większych guzów stosuje się technikę pull-back lub wielokrotnych nakłuć pozwalających na stopniowe objęcie ablacją całej wielkości nowotworu. Coraz częściej podkreśla się, że celem zabiegu nie jest uzyskanie maksymalnie rozległej martwicy podczas jednej sesji, lecz kontrolowane zniszczenie guza przy zachowaniu bezpieczeństwa proce­dury.

Najważniejszą przewagę zyskuje EUS-RFA nad EUS-EA w zakresie większej kontroli obszaru uszkodzenia i możliwości powtarzalnego, stopniowego obejmowania ablacją całej objętości guza. Jednocześnie zbyt agresywna ablacja może zwiększać ryzyko ostrego zapalenia trzustki, uszkodzenia MPD, krwawienia lub powstania zbiorników płynowych. Dlatego współcześnie odchodzi się od pojedynczej, rozległej koagulacji na rzecz krótszych, kontrolowanych aplikacji energii, z możliwością repozycjonowania elektrody i etapowego leczenia zmiany.

Inne techniki ablacyjne

Ablacja mikrofalowa

Ablacja mikrofalowa (MWA – microwave ablation) wykorzystuje energię elektromagnetyczną prowadzącą do szybkiego wzrostu temperatury tkanki i powstania martwicy koagulacyjnej. W porównaniu z RFA umożliwia uzyskanie wyższych temperatur oraz większej strefy ablacji w krótszym czasie.

Doświadczenia dotyczące zastosowania MWA w leczeniu zmian trzustki pozostają jednak ograniczone i obejmują głównie pojedyncze opisy przypadków oraz niewielkie serie kliniczne. Z tego względu metoda ta ma obecnie charakter eksperymentalny i nie znajduje rutynowego zastosowania w leczeniu PanNET⁷.

Nieodwracalna elektroporacja

Nieodwracalna elektroporacja (IRE – irreversible electroporation) stanowi technikę nietermicznej ablacji tkanek. Krótkie impulsy elektryczne powodują trwałe uszkodzenie błony komórkowej i indukują apoptozę komórek nowotworowych. Teoretyczną zaletą IRE jest możliwość zachowania integralności naczyń krwionośnych oraz przewodów przebiegających przez obszar leczenia.

Metoda ta znalazła zastosowanie przede wszystkim w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka trzustki. Dane dotyczące wykorzystania IRE w terapii guzów neuroendokrynnych są bardzo ograniczone, dlatego obecnie nie można określić jej rzeczywistego miejsca w leczeniu PanNET.

Fotodynamiczna terapia celowana, ablacja laserowa, krioterapia

W piśmiennictwie opisywano również zastosowanie innych metod ablacyjnych, takich jak: fotodynamiczna terapia celowana, ablacja laserowa czy krioterapia. Wszystkie wymienione techniki pozostają jednak na etapie badań eksperymentalnych lub wczesnych doświadczeń klinicznych. Brakuje danych pozwalających na ocenę ich skuteczności i bezpieczeństwa w porównaniu z EUS-RFA⁷.

Parametry techniczne i strategia zabiegu

Tabela 2. Trendy w ustawieniach technicznych systemów do EUS-RFA stosowanych w przypadku PanNET raportowane w badaniach klinicznych

Dotychczas nie ustalono jednego optymalnego protokołu EUS-RFA w leczeniu PanNET. Wczesne doświadczenia obejmowały częstsze stosowanie wyższych mocy (min. 50 W), natomiast współczesne podejście w wielu ośrodkach przesuwa się w kierunku niższych wartości (20-30 W), krótszych aplikacji, obserwacji efektu hiperechogenicznego, wzrostu impedancji oraz wielokrotnego repozycjonowania elektrody. Nie są to jednak jednoznaczne standardy, lecz trendy wynikające z heterogennych badań i doświadczeń eksperckich (tab. 2).

W czasie zabiegu należy unikać MPD, dużych naczyń oraz ściany przewodu pokarmowego. W przypadku zmian większych lub położonych blisko struktur krytycznych bezpieczniejsza może być strategia staged ablation, czyli zaplanowanie leczenia etapowego zamiast dążenia do maksymalnej ablacji podczas jednej sesji.

EUS-RFA w leczeniu insulinoma

Insulinoma jest najczęstszym czynnościowo aktywnym guzem neuroendokrynnym trzustki. W większości przypadków są to niewielkie, dobrze zróżnicowane zmiany, które powodują nadmierne wydzielanie insuliny i nawracające hipoglikemie. Dlatego u chorych z insulinoma głównym celem leczenia nie jest wyłącznie całkowita odpowiedź radiologiczna, lecz przede wszystkim podejmowane działania terapeutyczne mają na celu ustąpienie hipoglikemii i normalizację gospodarki węglowodanowej^12-15.

Metoda EUS-RFA jest szczególnie atrakcyjna w leczeniu insulinoma z kilku powodów: zmiany są zwykle małe, wyraźnie widoczne w EUS, często dobrze odgraniczone, a efekt kliniczny można ocenić szybko po zabiegu. Najsilniejszych danych porównawczych dostarcza badanie Crino i wsp., w którym po dopasowaniu metodą propensity score EUS-RFA uzyskała skuteczność kliniczną porównywalną ze skutecznością leczenia chirurgicznego, przy mniejszym odsetku powikłań i krótszej hospitalizacji¹³.

Kliniczna skuteczność EUS-RFA w leczeniu insulinoma oceniana jest poprzez:

• ustąpienie objawów neuroglikopenii i adrenergicznych
• normalizację glikemii
• brak konieczności podaży glukozy, diazoksydu lub częstego przyjmowania węglowodanów
• brak nawrotu udokumentowanej hipoglikemii w obserwacji.