Definicje odpowiedzi po ablacji i follow-up
Tabela 5. Definicje odpowiedzi po EUS-RFA
Ocena skuteczności zabiegu EUS-RFA powinna być złożona i obejmować odpowiedź radiologiczną, naczyniową oraz – w przypadku guzów czynnych hormonalnie – kliniczną i biochemiczną (tab. 5). Sama redukcja wymiarów zmiany nie jest wystarczającym kryterium skuteczności leczenia, ponieważ ognisko poablacyjne może pozostawać widoczne morfologicznie przez wiele miesięcy mimo braku żywej tkanki guza19,22.
Rycina 4A-B. A. Endosonograficzna ocena guza neuroendokrynnego 3 miesiące po ablacji RFA pod kontrolą EUS z widocznym brakiem przepływu w obrazowaniu DFI. B. Potwierdzenie skuteczności leczenia w TK – zmiana bez wzmocnienia kontrastowego
Kluczowym kryterium pełnej odpowiedzi miejscowej powinien być brak wzmocnienia kontrastowego w obrębie zmiany w TK, MR, EUS lub w ultrasonografii endoskopowej z kontrastem (CE-EUS – contrast-enhanced endoscopic ultrasonography)/harmonicznej ultrasonografii endoskopowej ze wzmocnieniem kontrastowym (CH-EUS – contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography):
- Częściowa odpowiedź oznacza zmniejszenie komponenty wzmacniającej lub redukcję żywej tkanki guza bez całkowitego zaniku unaczynienia.
- Stabilna choroba odpowiada utrzymywaniu się niewielkiej, nieprogresywnej komponenty wzmacniającej.
- Progresja lub wznowa miejscowa powinny być rozpoznawane w przypadku: powiększania się zmiany, pojawienia się nowego wzmocnienia w strefie ablacji lub nawrotu objawów hormonalnych (ryc. 4).
Tabela 6. Proponowany schemat oceny odpowiedzi i follow-up po EUS-RFA
U pacjentów z insulinoma ocena kliniczna powinna obejmować: ustąpienie objawów hipoglikemii, normalizację glikemii na czczo, brak epizodów neuroglikopenii oraz brak potrzeby leczenia objawowego hipoglikemii. W wybranych przypadkach można monitorować insulinę, C-peptyd i proinsulinę, szczególnie gdy objawy są niejednoznaczne (tab. 6).
Kiedy rozważyć ponowną ablację?
Ponowną ablację metodą RFA czy chemiczną można rozważyć w przypadku utrzymywania się lub pojawienia resztkowego wzmocnienia kontrastowego, częściowej odpowiedzi po pierwszej sesji, nawrotu hipoglikemii w przypadku insulinoma, powiększania się zmiany po okresie stabilizacji bądź pojawienia się nowej małej zmiany możliwej do bezpiecznego leczenia. Przy podejmowaniu decyzji powinno się ponownie uwzględnić ocenę w zespole wielodyscyplinarnym, ryzyko techniczne i alternatywne opcje terapeutyczne.
Nierozwiązane problemy i przyszłe kierunki
Mimo bardzo obiecujących wyników EUS-RFA nie została jeszcze w pełni zintegrowana z głównymi algorytmami leczenia PanNET jako równorzędna alternatywa dla chirurgii. Najważniejsze ograniczenia obejmują: brak dużych randomizowanych badań, heterogenność protokołów technicznych, niejednolite definicje odpowiedzi, zmienne schematy follow-up i ograniczone dane długoterminowe.
Przyszłe badania nad rolą EUS-RFA powinny odpowiedzieć na kluczowe pytania dotyczące: optymalnej wielkości guza kwalifikującej do ablacji, najlepszych parametrów energii, roli CE-EUS/CH-EUS jako śródzabiegowego punktu końcowego, kryteriów ponownej ablacji oraz porównania EUS-RFA z resekcją chirurgiczną i aktywną obserwacją. Szczególnie ważne będą badania randomizowane oraz prospektywne rejestry dla PanNET wielkości 1-2 cm23.
Podsumowanie
Ablacja prądem o częstotliwości radiowej pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej jest obecnie najlepiej udokumentowaną techniką ablacyjnego leczenia wybranych guzów neuroendokrynnych trzustki. W nieczynnych hormonalnie PanNET metoda ta może stanowić wartościową opcję dla starannie wyselekcjonowanych pacjentów z małymi, dobrze zróżnicowanymi zmianami, szczególnie gdy leczenie chirurgiczne byłoby nadmiernie obciążające, a obserwacja nie jest optymalna. W przypadku insulinoma EUS-RFA pozwala na szybkie ustąpienie hipoglikemii przy korzystnym profilu bezpieczeństwa i mniejszej inwazyjności niż chirurgia.
Metoda ta powinna być stosowana w ośrodkach z doświadczeniem w endoskopii terapeutycznej i po podjęciu decyzji w zespole wielodyscyplinarnym. Kluczowe znaczenie mają: właściwa kwalifikacja pacjenta do zabiegu, histologiczne potwierdzenie rozpoznania, ocena Ki-67, precyzyjna ocena relacji do MPD i naczyń, ostrożna technika oraz standaryzowany follow-up. Obecny stan wiedzy pozwala traktować EUS-RFA jako obiecującą, oszczędzającą miąższ trzustki metodę leczenia, ale dalsze badania są konieczne do określenia jej ostatecznego miejsca w rutynowych algorytmach terapeutycznych.