Odpowiedź radiologiczna pozostaje ważna, ale nie powinna być jedynym kryterium sukcesu, ponieważ niewielka pozostałość morfologiczna nie musi odpowiadać czynnej hormonalnie tkance guza.

Nawrót hipoglikemii lub utrzymywanie się czynnej hormonalnie zmiany mogą być wskazaniami do ponownej ablacji, o ile zachowane będą warunki bezpieczeństwa. Powtarzalność procedury jest jedną z potencjalnych przewag EUS-RFA nad chirurgią, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka.

EUS-RFA w nieczynnych hormonalnie PanNET

W nieczynnych hormonalnie PanNET sytuacja kliniczna jest bardziej złożona. Brak objawowego biomarkera skuteczności sprawia, że ocena leczenia opiera się głównie na obrazowaniu i kontroli miejscowej. EUS-RFA może być rozważana u pacjentów z małymi, dobrze zróżnicowanymi zmianami, szczególnie o średnicy 1-2 cm, gdy sama obserwacja budzi obawy, a chirurgia byłaby nadmiernie obciążająca8,16-20.

W tej grupie chorych kluczowe jest wykluczenie cech agresywności guza. Przed ablacją należy ocenić: Ki-67, stopień zróżnicowania, obraz w TK/MR, obecność poszerzenia MPD, powiększenia węzłów chłonnych oraz ewentualnych przerzutów. W przypadku jakichkolwiek cech sugerujących wyższy potencjał biologiczny należy preferować leczenie zgodne z zasadami onkologii, a nie ograniczać się do ablacji miejscowej.

Small 1615

Tabela 3. Różnice w celach leczenia i punktach końcowych: insulinoma vs nieczynny hormonalnie PanNET

Dane z metaanaliz sugerują wysoką skuteczność techniczną i obrazową EUS-RFA w przypadku małych PanNET, jednak jakość dowodów pozostaje ograniczona. Większość publikacji ma charakter obserwacyjny, obejmuje niewielkie grupy pacjentów i uwzględnia różne definicje odpowiedzi. Dlatego EUS-RFA w odniesieniu do nieczynnych hormonalnie PanNET powinna być obecnie traktowana jako opcja dla wyselekcjonowanych pacjentów, a nie rutynowy zamiennik chirurgii lub obserwacji (tab. 3).

Skuteczność EUS-RFA – podsumowanie danych

Na podstawie dostępnych metaanaliz i przeglądów wykazano, że EUS-RFA cechuje się bardzo wysoką skutecznością techniczną w leczeniu PanNET. W metaanalizie Armellini i wsp., która obejmowała 19 badań, 183 pacjentów i 196 zmian, raportowano wysoką skuteczność kliniczną EUS-RFA zarówno w leczeniu guzów funkcjonalnych, jak i nieczynnych hormonalnie, przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa16. W kolejnych metaanalizach potwierdzono wysoką skuteczność techniczną i radiologiczną tej metody, ale równocześnie podkreślono ograniczenia jakości danych, heterogenność protokołów oraz brak dużych badań randomizowanych17,18.

Small 1638

Tabela 4. Najważniejsze dane kliniczne przydatne w interpretacji roli EUS-RFA w leczeniu PanNET

Ważnym kierunkiem rozwoju są badania prospektywne i wieloośrodkowe, które pokazują real-life use EUS-RFA, potrzebę powtarzania sesji u części pacjentów oraz znaczenie kontrastowej EUS w ocenie odpowiedzi19. Długoterminowe obserwacje sugerują możliwość trwałej kontroli miejscowej, jednak dane obejmujące ponad 5-10 lat nadal są ograniczone14,20 (tab. 4).

Bezpieczeństwo i prewencja powikłań

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi po zabiegu EUS-RFA są:

  • ból brzucha
  • przemijający wzrost stężenia enzymów trzustkowych
  • łagodne ostre zapalenie trzustki
  • gorączka
  • zmiany zapalne okołotrzustkowe.

Ciężkie powikłania występują wprawdzie rzadziej, ale muszą być uwzględnione w kwalifikacji. Należą do nich:

  • ciężkie zapalenie trzustki
  • krwawienie
  • zbiornik płynowy
  • uszkodzenie głównego przewodu trzustkowego lub perforacja21.

Podstawę bezpieczeństwa ablacji stanowi szczegółowa ocena przedzabiegowa. Należy ocenić:

  • odległość zmiany od MPD
  • obecność naczyń w torze wkłucia
  • przewidywaną strefę ablacji
  • położenie względem ściany przewodu
  • możliwość kontroli zabiegu w czasie rzeczywistym.

W przypadku zmian położonych bardzo blisko MPD należy ograniczyć agresywność ablacji, rozważyć leczenie etapowe lub odstąpić od zabiegu, jeśli ryzyko przewyższa potencjalną korzyść.

W praktyce można rozważyć profilaktykę ostrego zapalenia trzustki, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka, zmianą położoną blisko MPD lub w sytuacji, gdy planowane są wielokrotne aplikacje energii. Obejmuje ona podanie doodbytniczo niesteroidowego leku przeciwzapalnego oraz odpowiednie nawodnienie, np. mleczanem Ringera, zgodnie z lokalnym protokołem i oceną ryzyka. Należy jednak podkreślić, że dane te są w dużej mierze ekstrapolowane z profilaktyki zapalenia trzustki po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Antybiotykoterapia nie jest rutynowo wymagana u każdego chorego, ale może być rozważana w wybranych sytuacjach klinicznych.

Do góry