Nefrokalcynoza

Termin „nefrokalcynoza” oznacza rozproszone odkładanie się szczawianu wapnia bądź fosforanu wapnia w kanalikach nerkowych i/lub w śródmiąższu nerkowym. Patofizjologia nefrokalcynozy jest słabiej zdefiniowana w porównaniu z patofizjologią kamicy moczowej. Skład złogów jest zróżnicowany i może być związany ze zwiększonym wydalaniem wapnia, szczawianów, fosforanów z moczem i/lub ze zmniejszonym wydalaniem cytrynianów⁴.

Nefrokalcynoza powoduje odczyn zapalny i włóknienie miąższu nerek, co w konsekwencji może prowadzić do przewlekłej choroby nerek (PChN).

Nefrokalcynoza jest charakterystyczna dla hiperkalciurii (m.in. występującej w pierwotnej nadczynności przytarczyc, genetycznych chorobach kanalików nerkowych i podczas przewlekłego stosowania diuretyków pętlowych, szczególnie u niemowląt), a także dla stanów powodujących hiperoksalurię (m.in. nadmierne spożycie witaminy C lub glikolu etylenowego). Może występować jako postać izolowana lub współistnieć z kamicą układu moczowego.

Rycina 1. Nefrokalcynoza u pacjenta z dystalną kwasicą kanalikową

Nasilenie nefrokalcynozy można określić ultrasonograficznie (ryc. 1). Wyróżnia się trzy stopnie:

• nieznaczne zwiększenie echogeniczności brzegów piramid
• nieznaczne rozlane zwiększenie echogeniczności całych obszarów piramid
• duże, uogólnione zwiększenie echogeniczności całych obszarów piramid.

Innymi, poza metabolicznymi, czynnikami ryzyka kamicy u dzieci są:

• wcześniactwo
• zakażenia układu moczowego
• wady układu moczowego (przebiegające szczególnie z zastojem moczu)
• unieruchomienie, mała aktywność fizyczna
• przewlekłe choroby zapalne jelit z zaburzeniami wchłaniania (zmniejszenie degradacji złogów szczawianowych przez bakterie, m.in. Oxalobacter formigenes)
• leki, m.in.: furosemid, nadmierne dawki witaminy D, nadmiar witaminy C (bezpośredniego prekursora szczawianów)
• mała ilość spożywanych płynów, nieodpowiednie nawyki żywieniowe
• ciepły klimat, praca w gorącym otoczeniu^1,3,14.

U wcześniaków obserwuje się zwiększone ryzyko nefrokalcynozy. Na rozwój tej patologii mają wpływ: stosowanie leków (w szczególności furosemidu), występowanie kwasicy metabolicznej, dłuższy czas wentylacji mechanicznej i żywienie pozajelitowe. Ponadto steroidy, metyloksantyny, witamina D oraz suplementacja wapnia i sodu zwiększają wydalanie wapnia przez nerki i mogą powodować hipocytraturię u niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej.

Czynniki ryzyka hiperoksalurii u wcześniaków obejmują:

• żywienie pozajelitowe i dojelitowe mlekiem modyfikowanym (w przeciwieństwie do karmienia piersią)
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku kamicy moczowej
• płeć męską
• rasę białą.

Zakażenia układu moczowego a kamica

Rozkład mocznika przez bakterie wytwarzające ureazę powoduje produkcję jonów amonowych i wodorowęglanowych, które zwiększają pH moczu powyżej 7. Zasadowe pH dysocjuje fosforany, powodując wytrącanie fosforanu wapnia i fosforanu magnezowo-amonowego (struwitu), które agregują na biofilmach tworzonych przez bakterie. Co najmniej 200 gatunków bakterii jest zdolnych do produkcji ureazy, w tym m.in.: Proteus sp., Providencia, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Staphylococcus sp., Klebsiella sp., Pseudomonas, Enterobacter, Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium urealyticum i niektóre beztlenowce.

Kamień w drogach moczowych szybko się powiększa wraz z odkładaniem się kolejnych bakterii, co skutkuje produkcją większej ilości macierzy i powstaniem nowych kryształów. Obecne w drogach moczowych kamienie struwitowe należy zawsze całkowicie usuwać, ponieważ ich pozostałości stanowią siedlisko bakterii i podłoże dla nowych kamieni.

Eradykacja zakażenia jest trudna, ponieważ antybiotyki słabo wnikają do kamieni, gdzie rozwijają się biofilmy bakteryjne. Kamienie struwitowe są związane ze znaczną współistniejącą zachorowalnością, w tym: z ostrym uszkodzeniem nerek, PChN, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, przewlekłym ziarniniakowym zapaleniem nerek^4,15.

Mikrobiom a kamica układu moczowego

Wyniki badań klinicznych potwierdzają, że mikrobiota jelitowa również ma wpływ na powstawanie kamicy nerkowej. U ludzi brakuje enzymów niezbędnych do rozkładu szczawianów, dlatego jesteśmy całkowicie zależni od organizmów jelitowych, zwłaszcza od bakterii Oxalobacter formigenes, które kolonizują głównie jelito grube. Mikrobiom jelitowy u dzieci i młodzieży z kamicą nerkową szczawianowo-wapniową jest mniej zróżnicowany. Utrata bakterii produkujących maślan i rozkładających szczawiany jest związana z zaburzeniami mikrobiomu i wczesnym początkiem kamicy nerkowej szczawianowo-wapniowej¹⁶. W ostatnich publikacjach proponowany jest model zapobiegania kamicy poprzez stosowanie antybiotyków, probiotyków i odpowiedniego żywienia u dzieci, ale wymaga on dalszych badań^17,18. Isogai i wsp. w badaniach in vivo stwierdzili, że suplementacja kwasu masłowego znacząco zmniejszyła tempo tworzenia się złogów u myszy bez zmiany stężenia wapnia i fosforu w surowicy¹⁹.