Rycina 2. Hiperechogeniczna struktura z cieniem akustycznym w miedniczce nerkowej

Rycina 3. Kamienie odlewowe w miedniczce nerkowej i kielichach

Rycina 4. Złóg z artefaktem migotania, nazywanym również artefaktem świetlika

Badanie USG pozwala na uzyskanie obrazów o wysokiej specyficzności, umożliwiających identyfikację i lokalizację kamieni moczowych bez użycia promieniowania jonizującego, co jest istotne u dzieci (ryc. 2, 3). Jednakże złogi zlokalizowane w moczowodzie, zwłaszcza w jego środkowym odcinku, są trudne lub wręcz niemożliwe do uwidocznienia¹⁰. Artefakt migotania, nazywany również artefaktem świetlika (TA – twinkling artifact, CCTA – color comet tail artifact), jest niezwykle użyteczny w diagnostyce ultrasonograficznej kamicy układu moczowego (ryc. 4). Po raz pierwszy zjawisko to zostało opisane przez Rahmouniego w 1996 roku²⁰.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej nie jest rutynowo zlecane w diagnostyce kamicy u dzieci, można na nim jednak uwidocznić złóg w przypadku zlecenia badania z innych powodów.

W niektórych krajach (m.in. w Stanach Zjednoczonych) badanie metodą TK jest częściej stosowane w diagnostyce kamicy u dzieci niż USG. TK jest złotym standardem u dorosłych, z czułością i swoistością wynoszącymi niemal 100%. Zalety TK to: krótki czas trwania badania, mniejsza zależność od doświadczenia badającego niż w przypadku badania USG, większa czułość i swoistość niż badanie USG. Dodatkowo TK pozwala na rozpoznanie alternatywnych dla kamicy układu moczowego przyczyn objawów^4,15.

Badania laboratoryjne

U wszystkich dzieci z kamicą nerkową konieczne jest przeprowadzenie dokładnej oceny laboratoryjnej po pierwszym epizodzie kamicy moczowej, aby zidentyfikować modyfikowalne czynniki ryzyka i zdiagnozować rzadkie przyczyny powstawania kamieni, z których niektóre mogą być związane z PChN (uszkodzenie miąższu nerek, białkomocz, objawy dysfunkcji kanalików nerkowych itp.).

W przypadku podejrzenia zakażenia dróg moczowych należy wykonać posiew moczu.

U każdego pacjenta z kamicą nerkową należy wykonać badanie mikroskopowe moczu w celu wykrycia kryształów.

Kompleksowa ocena kamicy moczowej powinna również obejmować:

• oznaczenie stężenia elektrolitów, wodorowęglanów, kreatyniny, azotu mocznikowego i kwasu moczowego w surowicy
• badanie stężenia parathormonu (PTH), 25(OH) witaminy D i 1,25(OH) witaminy D w surowicy
• ocenę 24-godzinnego wydalania wapnia, szczawianów, cytrynianów, kwasu moczowego, sodu, magnezu, fosforanów i kreatyniny z moczem
• badanie objętości i pH moczu.

Oprócz pomiaru wydalania wapnia i cytrynianów ocena stosunku wapnia do cytrynianu w moczu może być bardzo pomocna w przewidywaniu powstawania oraz nawrotu kamieni.

W przypadku większości parametrów preferowane są próbki moczu pobrane z dobowej zbiórki moczu. U dzieci, które nie zakończyły treningu toaletowego, można stosować próbki przygodne^3-5.

Szybkość wydalania substancji rozpuszczonych z moczem może się znacznie różnić. W celu potwierdzenia wyników często konieczne jest powtarzanie zbiórek moczu i/lub wielokrotne pobieranie próbek. Aby odróżnić typy hiperkalciurii idiopatycznej, wykonuje się test obciążenia wapniem według Paka (zmodyfikowany przez Stapletona do stosowania w pediatrii), który polega na ocenie kalciurii w pierwszej zbiórce moczu i po podaniu standardowej dawki doustnej wapnia²¹.

Kluczem do określenia ryzyka powstawania kamieni nerkowych u dzieci, a tym samym możliwości nawrotów, jest zebranie szczegółowego wywiadu dietetycznego. Obejmuje on informacje na temat:

• dobowego spożycia płynów – zmniejszona objętość moczu skutecznie prowadzi do zwiększenia stężenia substancji rozpuszczonych
• ogólnej zawartości sodu – dieta bogata w sód zmniejsza aktywację układu renina–angiotensyna–aldosteron, co skutkuje zmniejszeniem wchłaniania sodu i zwiększeniem wydalania wapnia z moczem
• suplementacji witamin i minerałów – zwiększone spożycie witaminy C i jej późniejszy metabolizm sprzyjają wzrostowi poziomu szczawianów w moczu
• diet specjalnych – diety wysokobiałkowe (ketogeniczna lub paleo) zwiększają obciążenie kwasami, co hamuje kanały wapniowe w nefronie dystalnym, które są odpowiedzialne za resorpcję wapnia
• nadmiernego spożywania kalorii, co prowadzi do nadwagi i otyłości oraz zwiększa ryzyko wystąpienia wszystkich rodzajów kamieni w drogach moczowych – mechanizmy tego związku są niejasne, ale mogą częściowo wynikać z insulinooporności, która może być nasilona przez większe spożycie fruktozy^15,22.

Leczenie zachowawcze kamicy układu moczowego

Kompleksowy plan przewlekłego leczenia kamicy układu moczowego musi obejmować zalecenia dotyczące:

• minimalnego spożycia płynów na dobę
• odpowiednich zmian w diecie
• leczenia farmakologicznego.